基層反映：“醫(yī)保騙局”折射出醫(yī)保制度亟待完善

近日，央視焦點訪談報道出醫(yī)保騙局內幕，診斷是假的、病人是演的、病房是空的。每天都有老年人在“托”的帶領下，來醫(yī)院做假診斷，假住院、假報銷，每個人都可以領到醫(yī)院幾百元的補助，但最終大部分錢財被醫(yī)院騙取，導致國家為了解決老百姓看病難、看病貴等問題，投入的大筆資金流失了。近年來社會醫(yī)療保險欺詐案件愈演愈烈，這對我國醫(yī)保行業(yè)產(chǎn)生了很大的影響，也造成了嚴重損失，亟待引起重視。

主要存在以下幾方面問題：

一是醫(yī)療保險支付制度存在漏洞。一方面，從“第三方支付”字面意思，患者認為不需要他們支付所需的費用，會導致私人成本與社會成本相分離的后果；在“第三方支付”的制度下，因為醫(yī)務人員和投保人的利益沒有沖突，所以醫(yī)務人員和投保人想要得到更多的利益會合伙來欺騙保險機構等與保險有關的部門。另一方面，“后付制”的支付方式讓醫(yī)務人員覺得可以提供過渡醫(yī)療服務的可能。二是醫(yī)保價格補償機制不合理。醫(yī)療保險價格補償機制不夠完善，造成醫(yī)療機構的收益與醫(yī)療成本成正比，這樣就會產(chǎn)生誘導需求的能力。例如，報銷的條件就是住院，不住院的話就得不到報銷。那么這等于就是變相的鼓勵患者去住院，小病大治。 三是醫(yī)療保險繳費比例不協(xié)調。我國的基本醫(yī)療保險基金是依據(jù)工人工資的總數(shù)的一定占比來收取的，它的內涵是實現(xiàn)團體和私人一起籌措社會醫(yī)療保險基金，然而需要繳納的費用在各行各業(yè)都是不同的，這樣就會導致醫(yī)療保險基金收取上產(chǎn)生一定的不公平現(xiàn)象。四是醫(yī)保統(tǒng)籌協(xié)調機制不健全。我國社會醫(yī)療保險不同的地區(qū)之間是有較大差異的，沒有一個統(tǒng)一管理的機制，投保地區(qū)的醫(yī)療保險相關機構與外地患者、不同地區(qū)的醫(yī)院之間缺乏一個統(tǒng)一管理的機制，這樣就使得外地就醫(yī)中出現(xiàn)了許多的欺詐行為。因為醫(yī)療信息的共享現(xiàn)在還只是初步發(fā)展階段，還沒有形成一個圈子，這樣在一定程度上就加大了保險公司審核資料的難度，為醫(yī)療保險欺詐行為造了有利的條件。

對策建議：

一是出臺相關法律法規(guī)。國家應該制定一些關于醫(yī)療保險反欺詐的法律法規(guī)，大力懲治那些涉及醫(yī)保欺詐的人，起到震懾作用。二是推進醫(yī)療體制改革。大力推進醫(yī)療體制改革，對濫用藥和過度醫(yī)療的問題進行處理，改變管理模式。三是加大懲治欺詐力度。監(jiān)管部門對醫(yī)保欺詐行為要加大罰款上限，對于情節(jié)嚴重的醫(yī)保欺詐行為，報送至司法部門進行處理。四是完善異地就醫(yī)相關體制。建立聯(lián)省就醫(yī)制度，降低異地就醫(yī)的各方面困難，搭建異地就醫(yī)的結算平臺。

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