“醫(yī)療安全百日行動”自查階段總結

會理縣人民醫(yī)院

“醫(yī)療安全百日行動”自查階段總結

為進一步增強醫(yī)療安全意識，消除醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療服務質量，防范醫(yī)療風險，確保醫(yī)療安全，按照《涼山州衛(wèi)生局關于開展醫(yī)療安全百日行動的通知》精神，我院從201*年10月24日起在全院各科室開展了以醫(yī)療安全為重點的“醫(yī)療安全百日行動”的活動，制定了《會理縣人民醫(yī)院醫(yī)療安全百日行動方案》，將醫(yī)療安全百日行動分為發(fā)動、學習、自查、整改、檢查、深化整改和總結六個階段進行，目前已完成自查階段的工作，各科室認真組織學習，對工作進行梳理，找出了工作中存在的缺陷和隱患，并對存在的問題進行深入分析，找出問題的根源，進行自行整改或報院部協(xié)調，協(xié)助進行整改，通過自查，主要存在以下問題：

一、醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況：存在制度執(zhí)行不嚴，監(jiān)督管理不夠的缺陷，如交接班制度、會診制度、查房制度、崗位責任執(zhí)行不夠規(guī)范，醫(yī)技科室查對制度執(zhí)行不嚴。

二、依法執(zhí)業(yè)：1.急診內科醫(yī)師負責兒科急診工作，屬超范圍執(zhí)業(yè)。2.無單設的急診觀察室，普通門診與急診混合，導致門診管理秩序混亂，不便管理。3.執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或輪轉試用人員值班時，二線醫(yī)生有脫崗現(xiàn)象。

三、醫(yī)療服務：由于工作繁忙、工作人員人手不足對病人就診程序交待不夠仔細，導致病人來回奔波，產(chǎn)生怨氣引起投訴和糾紛。

四、醫(yī)患溝通和知情告知：1.醫(yī)患溝通存在溝通不良的現(xiàn)象，醫(yī)護人員缺乏溝通技巧。2.對某些問題發(fā)生的矛盾缺乏耐心細致的解釋工作，導致病人投訴。3.對病人的知情告知和簽字法律意識不強，少數(shù)醫(yī)生未核對簽字人員的法律效力。

會理縣人民醫(yī)院

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醫(yī)療安全百日行動自查階段工作總結

我院醫(yī)療安全百日行動第三階段工作將近結束，現(xiàn)將具體工作情況匯報總結如下：

一、明確自查工作思路：

在第二（學習）階段末，我們組織了相關職能科室負責人針對下一階段（自查階段）工作要求進行了安排和部署，對自查的內容、方法與標準等制定了初步方案。我院于11月28日召開了全院11月份質控例會暨醫(yī)療安全百日行動自查階段安排會，會議上要求各科室、各部門要繼續(xù)完善與做好學習階段工作，明確提出了自查階段的為“五個相結合”自查工作思路，即：自查與質控工作開展相結合，科內自查與院部自查相結合，醫(yī)院內部自查與上級部門（外部）檢查相結合，限時自查與持續(xù)整改相結合，全面開展與突出重點相結合。同時據(jù)此思路擬訂了兩種自查方式，一是科內自查；二是院部綜合自查，并制定了《醫(yī)療安全百日行動自查工作安排表》，對自查的內容、標準、方法與重點要求都作了進一步細化與規(guī)范。特別是強調了要以“糾紛案例處理、核心制度自查、病歷自查”為突破口，把自查工作落到實處，并要及時思考對策，為整改工作做好鋪墊。

二、強化監(jiān)督指導、扎實開展自查工作

醫(yī)院百日安全行動領導小組我們根據(jù)自查工作安排，由各業(yè)務職能科室分別對照自查工作安排表的部署，每天下科室進行現(xiàn)場督促、指導，重點組織、督促和指導了科內醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)資質、“三新”開展情況及資質審批情況、醫(yī)療規(guī)章制度，尤其是核心制度是否完善和健全、醫(yī)務人員的知曉情況與執(zhí)行情況、醫(yī)療文書的書寫情況（實行了科室交叉檢查終末病歷）、知情告知義務的履行情況、院內感染、傳染病管理等工作。

醫(yī)院在11月下旬組織開展了“科內糾紛、投訴案例討論會”，由各分管院領導主持各科室對201*年度內發(fā)生的糾紛與具有影響意義的典型投訴案例進行了科內自查討論，并于12月11日召開了院醫(yī)療質量管理委員會將各科室討論意見匯總，討論通過了各例糾紛的后續(xù)處理方案，并以通報的形式下發(fā)各科室組織再次學習。

醫(yī)院在11月份下旬與12月上、中旬還結合年度衛(wèi)生工作檢查、衛(wèi)生執(zhí)法檢查、傳染病管理檢查、中-默愛滋病項目檢查、婦幼保健工作檢查、縣行風與效能建設測評等各部門檢查與考核結合，對各級部門在檢查中提出的問題和建議進行認真總結，尤其是將醫(yī)療質量與安全方面發(fā)現(xiàn)的問題納入百日行動自查工作匯總中來，以使自查工作更加全面和細致。

醫(yī)院在12月中旬將各科室的科內自查開展情況結合質控考核進行了檢查，要求各科室在12月中旬將本科室內自查情況認真填寫在《自查工作記錄表》中，并全部上報到醫(yī)療安全百日行動辦公室匯總。

三、目前存在的缺陷問題我們于12月23日將各科內自查問題進行了最后匯總，分析，并將全部問題再次進行了認真羅列與梳理，具體如下：

1、部分管理制度不健全及已有的制度存在執(zhí)行力不夠的現(xiàn)象。尤其是核心制度，如：交接班制度、查房制度、會診制度、疑難危重病例討論制度、術前討論制度、手術分級管理及審批制度等。同時對各項醫(yī)療技術規(guī)范及診療操作常規(guī)掌握不熟練，醫(yī)療工作中不細心、不請示、不謙虛、不嚴謹、粗糙蠻干，尤其是對高危病員的處欠規(guī)范、欠合理、欠仔細，有時脫離危重癥處理原則，組織管理無序，想當然或憑經(jīng)驗處理。

2、團結協(xié)作力差：很多糾紛在萌芽階段、處理前、中、后過程中都存在著科室內部人員、科室與科室之間團結協(xié)作不夠，相互拆臺現(xiàn)象比較明顯。

3、對傳染病防治法的學習、執(zhí)行力不夠。內一科、內二科存在傳染病漏報、緩報現(xiàn)象。臨床科室存在混收傳染病病人，預檢分診點、發(fā)熱門診、腹瀉門仍未單獨設。

4、院感工作有待進一步加強。各科室組織了院感相關知識的學習，但部分人員學習不認真，工作人員學習記錄過于簡單，學習內容不全面。個別科室未按相關規(guī)定設洗手池、安裝紫外線消毒燈。手術室、五官科、胃鏡室等科室內鏡消毒時間不能保證，且缺少相關記錄。血透室布局欠合理，設施不能達到院感要求。檢驗科、門診口腔科、五官科、皮膚性病科、婦產(chǎn)科等科室環(huán)境不清潔、器械消毒不規(guī)范、操作不按照醫(yī)療規(guī)程進行等。

5、依法執(zhí)業(yè)情況：個別科室有新進人員尚未變更執(zhí)業(yè)地點，新進醫(yī)務人員尚有部分人員未取得執(zhí)業(yè)資格。

6、醫(yī)務人員對病員的告知、溝通不到位，個另醫(yī)務人員沒有落實簽字制度。有部分溝通的內容、時機、方式、技巧等不足而純?yōu)闊o效溝通。

7、醫(yī)療文書內涵質量不高：有部分病歷記錄錄留于形式，甚至前后矛盾，缺少關鍵性記錄，甚至部分糾紛病歷為不合格病歷。個別醫(yī)務人員在病歷、處方書寫上不及時、不嚴謹。

8、個別醫(yī)務人員職業(yè)素養(yǎng)較差、科室管理較為混亂。個別醫(yī)務人員責任意識、服務意識、法律意識、自我保護意識比較薄弱，患方對醫(yī)方的信任度降低，個別科室主任公信力不夠。

對于我院在自查階段查找出的不足，我院將在下一階段的整改工作中，對照我院的實際，進行整改。

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