201*年醫(yī)院感染管理科上半年工作總結

201*年醫(yī)院感染管理工作總結

在全院上下掀起“三好一滿意”活動高潮中，在我院正在創(chuàng)二甲醫(yī)院之時，201*年上半年又在人們的不經意中悄然逝去。在醫(yī)院感染管理過程中既做一名嚴格的管理工作者，又努力做好醫(yī)務人員的參謀和朋友，使我院院感管理工作不斷改進。今年著眼于控制抗生素的管理，充實和提升了我院整體管理內容和水平，今年上半年我們主要抓了如下工作：

一、鞏固院感三級監(jiān)控網絡建設、發(fā)揮骨干作用、管理制度化

醫(yī)院感染危機無時不在，通過健全的院感三級監(jiān)控網絡，能即刻反映和控制院感及傳染病的發(fā)生、發(fā)展。充分發(fā)揮三級監(jiān)控網絡及監(jiān)測員的骨干作用是保證醫(yī)院感染管理制度及各項措施落實重要因素。今年及時補充和調整了院感三級監(jiān)控網絡成員，科室由副護士長和護士長一把手抓院感，加強了管理力量。

在制度建設做到了質量有標準，考核有目標，違規(guī)有獎懲，月有檢查，季有總結，平時督查有反饋，步入了工作流程化、制度化、規(guī)范化、科學化管理軌道。每月月底配合護理部對全院院感質量進行大檢查。

堅持每月一期院感管理簡報，對上月工作做總結，存在的問題，下步改進措施及計劃，以及健康知識專欄。

二、部分高�？剖腋脑�，布局規(guī)范合理化

為了使部分高危科室布局進一步規(guī)范合理，達到院感管理規(guī)范要求，協助供應室完成了改建初步方案，讓供應室區(qū)域劃分合理,真正發(fā)揮其供應中心作用。與此同時，長期以來個別科室無菌技術操作不規(guī)范的現象得到了徹底糾正。三、狠抓環(huán)節(jié)管理、防止醫(yī)源性感染、杜絕醫(yī)療糾紛

1、根據衛(wèi)生部對內窺鏡清洗消毒新的管理辦法，要求全院所有內窺鏡操作人員按標準規(guī)范進行操作。下發(fā)胃鏡室限期整改通知。

2、堅持了對新業(yè)務新技術以及重點環(huán)節(jié)的跟蹤監(jiān)測和現場監(jiān)督，保證了醫(yī)療安全及新技術的順利開展。201*年上半年共開展介入治療例，顱內碎吸例；血液透析例次，以上各項高危手術及治療無一例發(fā)生醫(yī)院感染，杜絕了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，保證了新業(yè)務新技術的順利開展和醫(yī)院的健康發(fā)展。四、加強職業(yè)防護，實行人工干預，體現人性關懷科室在24小時內上報職業(yè)暴露卡給院感科，院感科對在工作中受到意外職業(yè)傷害的醫(yī)務人員進行了跟蹤觀察及人工干預，并建立了個人檔案資料。今年上半年共上報職業(yè)暴露5例，分別是腦科、婦產科、ICU、急診科、骨科各一例。未造成影響，保證了醫(yī)院工作的正常進行。

五、實行了抗生素使用曲線管理等制度，有效遏制了濫用抗生素的不良勢頭

為了遏制濫用抗生素使用范圍、減少不合理使用抗生素給人群帶來的危害，我院采取了抗生素使用“三級”（院部、醫(yī)教部、科主任）、“三線”（抗生素分類）管理制、高檔抗生素科主任審批制、每月曲線統計制的管理制度，合理制定了抗生素分類使用比例，抗生素的曲線管理其數據統計、圖表清晰明確。各科抗生素特別是高檔抗生素的使用得到了有效控制，全院抗菌素的使用金額明顯下降，使用范圍日趨合理。六、醫(yī)院感染監(jiān)控情況

1、全年肌肉注人次1206，感染率為0；2、壓力蒸汽滅菌鍋，滅菌合格率100%；

3、五項微生物監(jiān)測合格率97%，其中空氣352份，合格率100%，物表181份，合格率99.8%1份不合格（泌外科），無菌物品合格195份，合格率98.5%3份不合格（骨科、泌外科、眼科），使用中消毒液204份，合格率100%；

4、無菌切口感染率0；

5、醫(yī)院感染發(fā)病人數8人，醫(yī)院感染發(fā)病率4%；漏報率1%（特殊細菌感染），均在國家規(guī)定范圍內，無醫(yī)院感染暴發(fā)或流行。七、堅持了對醫(yī)療用品、消毒藥械的監(jiān)督與管理

1、嚴把消毒藥劑準入關，對新購進的戊二醛、“84”消毒液、碘伏等，進行了監(jiān)督和監(jiān)測，對不合格產品一律退回廠家（20ml空針不能檢查是否漏氣），保證了消毒藥劑質量。

2、開展的低溫等離子滅菌151鍋，可獨立包裝，合格率100%。

3、6月份底檢修全院消毒機，有九臺消毒機維修。紫外線燈管強度監(jiān)測堅持每兩月監(jiān)測一次，合格率100%。保證消毒質量。八、進一步規(guī)范了醫(yī)療廢物的管理

1、堅持了使用后一次性醫(yī)療垃圾回收毀形登記制，全國統一印發(fā)標識的垃圾袋和使用了《醫(yī)療垃圾毀形登記本》，對個別科室不規(guī)范的行為給與了嚴厲批語和經濟處罰（骨科、ICU）

2、由專職人員回收使用后一次性注射器、輸液器等一次性醫(yī)療垃圾公斤，并建立了帳冊備查《醫(yī)療污物轉運處理登記本》。共計轉運醫(yī)療垃圾0.5億噸。無醫(yī)療垃圾被盜事件。九、院感培訓及再職教育

1、舉辦新進人員院感知識培訓班1次，受訓78余人。

2、實習生崗前培訓《護理人員職業(yè)暴露與預防》及《手衛(wèi)生規(guī)范》，受訓170余人�？荚嚭细衤�90%，補考80分以上安排到科室。

3、對全院所有招聘人員、五年內工作人員進行了院感基本知識測試。合格率98%。

不足：

1、對多重耐藥菌知識了解不夠，警惕性不高；2、抗生使用有不規(guī)范現象；3、無菌技術操作原則有違規(guī)現象；4、科室打包不規(guī)范

5、醫(yī)療廢物轉運不及時，未節(jié)約成本用普通口袋裝垃圾口袋；6、院感科培訓老職工少。

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201*年醫(yī)院感染管理控制工作總結

本年度在院領導的大力支持、醫(yī)院感染管理委員會領導下，有醫(yī)務

科、護理部、檢驗科、藥劑科的積極協作下，能認真貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，加強制度的建設和學習，根據衛(wèi)生部最新法律法規(guī)，及時修訂和完善管理制度及措施，從制度上進一步加強醫(yī)院感染管理，強化院感控制意識，常規(guī)督導院感管理制度的落實，加強預防和控制醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染。

一、重視醫(yī)院感染知識培訓以及院感法律法規(guī)的學習。

1、按計劃了購買感染管理法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、標準文件匯編，及時修訂和完善管理制度及措施，并貫徹落實，提高處理和應對能力。

2、院感科組織全院院感知識講課兩次，內容是“醫(yī)院感染管理”“手衛(wèi)生規(guī)范培訓”，科室每季度組織醫(yī)院感染相關知識培訓一次，并在科室醫(yī)院感染管理手冊中做好記錄。

3、對新入院職工和實習生分別進行了院感知識崗前培訓。二、修訂和完善醫(yī)院感染控制及監(jiān)控的網狀管理。（一）醫(yī)院感染控制管理

1、努力提高全體醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性，切實控制醫(yī)院交叉感染風險。

1）在全院范圍內進一步完善手衛(wèi)生設施，購進手衛(wèi)生消毒液，要求各病區(qū)醫(yī)務人員落實手衛(wèi)生制度，逐步提高了醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。

2）為了更好執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》標準，預防由于手衛(wèi)生執(zhí)行力不夠造成的院內感染，院感科按照《手衛(wèi)生執(zhí)行情況督導檢查表》定期或不定期下科室督導醫(yī)護人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況。3）不定期對接觸患者前后醫(yī)務人員的手進行動態(tài)采樣，1至10月共采樣173份，合格率為96%。不合格標本分析原因是無規(guī)范執(zhí)行七步洗手法，取指指間標本不合格，經落實七步洗手后重取標本細菌個數結果為0。從手衛(wèi)生依從性質量持續(xù)改進發(fā)現科室醫(yī)務人員對七步洗手操作不重視，要求科室加強七步洗手重要性的培訓。2、做好多重耐藥菌的感染防控。

1）根據疾病的不同傳播途徑，完善相應的隔離措施。2）在總務科的支持協助下，為各科室配置了隔離標志。3）與檢驗合作，發(fā)現病人檢出多重耐藥菌及時向科室發(fā)出多重耐藥菌防控通知書，并進行跟蹤措施落實情況。3、管好醫(yī)療廢棄物，杜絕交叉感染。

1）協同相關部門嚴格一次性醫(yī)療用品的使用、回收、儲存、無害化處理等各環(huán)節(jié)的規(guī)范和登記。做到不流失、不泄露，封閉運送，定點儲存，專人保管運送。

2）規(guī)范管理病區(qū)臟被服的存放及運送。

3）在總務科的支持協助下病區(qū)更換了一批新的帶蓋垃圾桶，規(guī)范病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生的管理，對醫(yī)療垃圾分類有了明顯的標識。4）對病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生進行專項檢查整治及持續(xù)質量改進。4、盡最大努力減少醫(yī)務人員職業(yè)暴露風險。

1-11月醫(yī)務人員共發(fā)生銳器傷18例，均能按照針刺傷工作流程

處置和上報，無一例發(fā)生血源性感染性疾病。5、增加消毒隔離設備：

1）在血透室、婦科門診治療室、人流室、檢驗室按面積要求配備了固定紫外線消毒燈，手術室配備了一臺空氣消毒機，使醫(yī)務人員工作環(huán)境空氣凈化效果更加完善，同時也減輕了醫(yī)務人員以往來回拖動紫外線架消毒的不便；1至10月份共收集了空氣采樣標本共228份，合格率100%。

2）完善了供應室外來物品、器械的管理，消毒物品放行及生物監(jiān)測追蹤的管理，購買生物監(jiān)測急查機一臺，對消毒滅菌物品起到有效的監(jiān)測放行依據，并配備清洗防護隔離用品，選用酶類洗劑，清洗質量有了提高。

3）完善了胃鏡室器械的清洗、浸泡消毒設備。

（二）形成醫(yī)院感染監(jiān)控網狀管理，開展綜合性監(jiān)測項目包括發(fā)病率調查、漏報率調查、現患率調查、醫(yī)院感染暴發(fā)監(jiān)測、消毒、滅菌效果監(jiān)測、壓力蒸汽滅菌監(jiān)測、使用中的消毒劑、滅菌劑監(jiān)測、

紫外線消毒效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，并根據醫(yī)院情況開

展目標性監(jiān)測項目有重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染監(jiān)測、手術切口醫(yī)院

感染監(jiān)測、細菌耐藥性醫(yī)院感染監(jiān)測。1、院感病例監(jiān)控：

1）要求各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，臨床確診有醫(yī)院感染病例后如實填寫感染病例登記表，明確診斷后，由經治醫(yī)生于24小時內報告醫(yī)院感染管理科，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點。

2）不定期進行現患率調查及病歷回顧性抽查以調查感染漏報率，為我院醫(yī)院感染控制提供科學依據。

3）及時評估、分析醫(yī)院感染病例，掌握醫(yī)院感染發(fā)生情況、及時發(fā)現醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢，定期總結、分析，并報告醫(yī)院感染管理委員會。

4）及時分析科室院感率、及風險因素，將存在醫(yī)院感染高風險的科室設為院感重點防控科室，提出整改并進行監(jiān)督跟蹤整改落實情況。

5）1-10月發(fā)生醫(yī)院感染111例，其中上報院感例數110例，遲報院感例數17例，院感染率為1.5%，遲報率15.3%,漏報率0.9%；按各部位構成比依次為，呼吸道感染第一，占62%、泌尿系感染第二，占18.9%、術口感染第三，占4.5%。2、消毒效果及消毒隔離監(jiān)測（1）對全院購入的一次性無菌用品資格進行審核，并對醫(yī)院消毒、滅菌藥械一次性無菌用品的購入、儲存、發(fā)放和使用進行監(jiān)督、檢查和指導，進行微生物學抽檢。

（2）對消毒、滅菌藥械進行定期不定期抽查監(jiān)督管理，1至10月對使用中的消毒液共采251份，合格率100%；血透室透析液采樣9份合格率100%；血透室反滲機出入口水采樣51份，合格率為78%，血透室3月份多次取反滲機回出口水細菌個數在160-440間/CM，分析原因為血透機型管路為膠管，科室滅菌處理不足，存在細菌生長死角，與血透室共同參與整改并將問題報主管院長，要求進行改造并要求科室應加強血透機各管導的清潔保養(yǎng)，被免形成細菌滋生死角。對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。（3）分多種形式進行消毒隔離檢查

1）開展科室每月進行消毒隔離自查，并將情況記錄在科室院感手冊；院感消毒隔離小組每季對各科進行消毒隔離檢查，院感科組織對各科消毒隔離進行不定期抽查，將存在問題及時反饋，并跟進整改情況。

2）本年度開展專項檢查2項，分別是人流室院感要求專項檢查及供應室院感要求專項檢查，對存在問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。

3）繼續(xù)跟進201*年清潔衛(wèi)生專項檢查并進行持續(xù)質量改進，本年度繼續(xù)跟蹤質量情況，使病區(qū)清潔衛(wèi)生明顯改善。

4）規(guī)范病區(qū)清潔運送員工工作的行為，嚴格要求不能帶薄膜手套按電梯及開關科室各類門把等用品，病區(qū)臟被服必須密封運送，醫(yī)療垃圾規(guī)范存儲、運送。

5）消毒隔離監(jiān)測1至10月共進行物表采樣282份，合格率為99%，物表不合格標本有2份，分別是18/1綜合科治療車細菌個數20/CM,整改后19/1復查細菌個數為0；24/1手術室無菌布類包卵園鉗細菌個數1/CM，要求手術室與供應室全面追逆同一批次物品，回收重新進行滅菌處理，25/3追查其它批次無菌布類包卵園鉗細菌個數為0；要求科室加強無菌物品的管理。

3、進行多重耐藥菌監(jiān)測，1至10月送檢標本有975份，耐甲氧西林MRSA檢出率為0.54%，耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌檢出率為0，其他多重耐藥菌檢出率為39.9%。

4、環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，CDC到我院進行兩次微生物監(jiān)測，符合要求及標準；我院1-10月份環(huán)境衛(wèi)生學標本自行采樣979份，不合格20份，合格率98%；其中空氣合格率100%，物表合格率99%，消毒滅菌劑合格率100%，壓力蒸汽滅菌合格率100%，手衛(wèi)生合格率為96%，血透室反滲機出入口水合格率為78%。三、加強醫(yī)院感染管理保障醫(yī)療安全

（一）制定科室醫(yī)院感染管理責任書，每年與科室負責人主任及護

長簽定責任書。

（二）制定科室醫(yī)院感染管理手冊，要求科室根據手冊內容開展院

感監(jiān)控管理并做好記錄，每季進行院感知識培訓，每月進行院感監(jiān)控自查，手冊每年一冊，年底上交院感科備檔。（三）及時下發(fā)相關要求、規(guī)定、規(guī)范及制度，要求科室組織。（四）每季及時向臨床一線反饋院感信息監(jiān)測報告。四、下一步計劃

XXX醫(yī)院感染管理科201*年11月9日

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