201*年慢性病管理工作總結

201*年慢性病管理工作總結

根據《基本公共衛(wèi)生慢性�。ǜ哐獕骸�2型糖尿病、重癥精神病）患者管理服務項目實施方案》的精神，結合本轄區(qū)實際，我中心制定了《慢性病患者管理服務項目實施方案》并成立了慢性病防治工作領導小組。

在慢性病防治工作領導小組的帶領下，我村衛(wèi)生室對本轄區(qū)內原發(fā)性高血壓和2型糖尿病、重癥精神病進行了篩查工作，對已確診的原發(fā)性高血壓患者、2型糖尿病及重癥精神病患者納入了規(guī)范管理，現將一年來工作總結匯總如下：一、建立居民健康檔案

按照衛(wèi)生部《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范》的要求，協助鄉(xiāng)衛(wèi)生院為居民建立檔案，我村目前現所有村民，規(guī)范建立居民建檔人數為份，建檔率在98%以上，檔案項目填寫基本齊全，健康檔案使用更新及時。二、認真落實慢病防治指導思想

201*年我衛(wèi)生室大力開展以高血壓、糖尿病、重癥精神病為重點的慢病防治工作，并結合控煙、控酒、飲食、心理干預等措施，積極開展健康宣教與促進，并開展了分別以高血壓、糖尿病為重點的科普講座以及健康知識講座，對已確診的高血壓、糖尿病患者以以及高危人群進行隨診、隨訪工作并指導患者的用藥情況，詳細了解患者的患病情況以及病情的發(fā)展請況。做到最大程度的降低人群主要危險因素，有效地控制轄區(qū)慢病的發(fā)病率和死亡率。

三、老年人及高血壓、2型糖尿病重癥精神病人的管理。

我村191名65歲以上老年人,協助衛(wèi)生院進行本年度免費體格檢查,實體檢163人。并在飲食習慣用藥及自我保健方面進行了全面指導。對我村高血壓患者和2型糖尿病患者進行登記管理，每年進行四次定期隨訪，并進行一次全面體格檢查，每次隨訪進行面對面訪視，詢問病情及用藥情況，使隨訪率達到95%以上。并在飲食用藥運動心理等生活習慣方面進行指導。對重癥精神病患者建檔建卡配合專業(yè)機構人士給重癥精神病人進行心理疏導和康復指導，并進行隨訪和指導。我衛(wèi)生室落實35歲以上首診測血壓制度，年內我轄區(qū)共有原發(fā)性高血壓患者127已建立高血壓病患者管理卡127人，管理率85%。年內規(guī)范化管理高血壓病人19人，規(guī)范化管理率達90%.第四季度隨訪工作結束，匯總顯示規(guī)范化管理高血壓病人血壓達標127人。血壓達標率為95%對轄區(qū)成年人進行血糖篩查年內共有2型糖尿病患者30人，已建立糖尿病患者管理卡30人，管理率100%

年內規(guī)范化管理糖尿病人3人，規(guī)范化管理率達100%。第四季度隨訪工作結束，匯總顯示，規(guī)范化管理糖尿病人血糖控制達標27人，血糖達標率為95%。我村管理重癥精神病11人，全部登記，并建立、建全重性精神疾病患者檔案和網絡登記，無一例漏登管理病人，精神病排查登記率100%每年對例精神病病人隨訪4次以上，我們采取上門隨訪和電話隨訪兩種形式，全面掌握全鎮(zhèn)精神病患者的基本情況。配合專業(yè)機構人士上門給重癥精神病人進行心理疏導和康復指導，有效地提高了病人的服藥依從性，加強了對患者病情的控制，獲得了患者及家屬的好評。

六、來年慢病工作打算

繼續(xù)落實開展首診測血壓制度協調各科室，做到發(fā)現慢性病患者及時建檔、建卡，按要求進行隨訪工作，對慢性病患者進行健康教育，進行生活方式指導，促使其血壓、血糖達標。

聯合村衛(wèi)生室

201*年12月。。，

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慢性病防治工作總結

慢性非傳染性疾病，既是一組具有病程長、病因復雜、發(fā)病率、致殘率和死亡率高、嚴重耗費社會資源，危害勞動力、人口健康的疾病，也是可預防、可控制的疾病。根據省、市慢性病防治工作規(guī)劃（201*-201*年）及衛(wèi)十一項目工作要求，進一步完善我縣慢性病防治工作制度及流程，建立慢性病防治綠色通道。各領域、多方合作的綜合防治模式，提高慢性病患者的發(fā)現率、規(guī)范管理率、服藥率、控制率，從而降低我縣心腦血管疾病的發(fā)病率。分析慢性病管理中還需要解決的問題，探討適應我縣農村經濟、簡便、確切、適用的高血壓防治管理模式。現將工作開展情況總結如下：

一、明確職責，完善縣、鄉(xiāng)、村三級慢性病防治網絡1、衛(wèi)生局

在當地政府的領導下，組織和協調全縣慢性病管理和督導工作；積極開展多部門的合作，落實相關資源和基本公共衛(wèi)生服務項目經費的保障措施；將慢性病管理工作納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村所診療工作考核內容，評價和發(fā)布慢性病管理工作計劃和技術方案。

2、疾病控制中心

成立慢性病防治科室，根據上級工作計劃安排，制定本縣工作計劃；負責組織實施本縣的慢性病管理工作，并進行質量控制、督導、考核、評估；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村所進行業(yè)務指導和培訓及提供適宜的防治方法和技術；探索慢性病防治健康教育的方法，研究開發(fā)和制作健康教育的材料；組織開展健康教育、健康促進活動；收集、整理、分析全縣慢性病規(guī)范管理工作實施情況，發(fā)現問題及時反饋，及時調整防治方案,協調解決防治方案執(zhí)行過程中的具體問題，并根據工作結果提出改進策略。

3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村所

具體實施本社區(qū)居民慢性病病人發(fā)現、診斷、建檔、微機錄入、常規(guī)治療、隨訪管理和轉診。根據縣計劃安排,制訂和落實本社區(qū)慢性病防治的實施計劃；建立慢性病病人管理信息庫，并及時更新慢性病病人信息；開展人群健康教育和健康促進活動，為人群提供控制慢性病危險因素的知識和技能,促進人群普遍掌握慢性病防治知識,轉變對慢性病防治的態(tài)度和形成良好的行為習慣；掌握本社區(qū)慢性病危險因素分布的基本情況，實施分級分層隨訪管理，并為患者開具健康處方；指導病人采取規(guī)律服藥及合理膳食、運動等治療措施；密切注意病人病情發(fā)展和藥物治療可能出現的副作用，發(fā)現異常情況及時向病人預警，督促病人到醫(yī)院進一步治療；發(fā)現慢性病人的危急和疑難情況，及時轉到上級醫(yī)院進行救治；對社區(qū)居民高血壓病規(guī)范管理工作進行質量控制和效果評價。

4、綜合醫(yī)院

承擔急癥或疑難重癥慢性病確診工作、并為確診的急癥或疑難重癥慢性病患者制定個體化的治療方案；接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村所轉來的急癥或疑難重癥慢性病患者的診斷和救治，并將已確診且病情平穩(wěn)的患者轉回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村所，進行規(guī)范管理；承擔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村所醫(yī)護人員的技術指導與培訓任務；與疾控中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村所協助開展工作。

二、廣泛開展健康教育和健康促進活動

充分利用大眾傳媒，廣泛宣傳慢性病防治知識與技，寓慢性病預防于日常生活之中，圍繞控制煙草、推動合理膳食、促進健身活動，開展健康教育和健康促進活動，促使人們自覺養(yǎng)成良好的健康行為和生活方式。1、充分發(fā)揮我縣（廣播、電視、報紙、網絡等）主流媒體，在慢性病預防控制工作中作用，突出地方特色，營造積極向上的健康生活氛圍，為大眾健康提供幫助。運用衛(wèi)生宣傳專欄，戶外衛(wèi)生宣傳廣告牌，向大眾大力宣傳黨的衛(wèi)生政策，健康素養(yǎng)66條，圍繞合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡，推動健康生活方式的普及。

2、加強健康教育陣地建設，辦好健康教育室、宣傳窗、黑板報，確定專業(yè)人員負責，定期講座、更換、刊出。鼓勵社會、單位、家庭積極征訂健康科普書刊。對上級下發(fā)的健康教育資料及時張貼、分發(fā)。利用各種形式，積極傳播慢病防治核心信息。

3、充分發(fā)揮城鄉(xiāng)健康教育領導小組的作用，為慢性病健康教育與促進投入必要的人力、財力、物力。運用各種健康教育與促進宣傳服務形式，推動城鄉(xiāng)社區(qū)、單位、家庭、個人的參與。把健康教育與健康促進目標轉化為社會活動。

4、大力開展健康教育專題活動。針對健康人群、亞健康人群、高危人群、重點人群等不同人群，“推廣簡便適宜技術，促進人群健康行動”等系列行動，以講座培訓為主要形式，輔以電話教育、衛(wèi)生宣傳欄、衛(wèi)生科普展板等，及時滿足居民健康保健知識需求。結合“慢性病主題日”宣傳活動，組織實施多種形式的健康教育與健康促進活動。開展慢性病的危險行為因素（吸煙、飲酒、不合理飲食、缺乏鍛煉等）的教育，倡導合理膳食與營養(yǎng)，講究居室環(huán)境衛(wèi)生，“人人知體重（腰圍），成人測血壓行動”，“家庭、食堂和餐館減鹽限油行動”等方面的家庭健康教育，創(chuàng)建文明衛(wèi)生社區(qū)的宣傳教育以及社區(qū)衛(wèi)生公德及衛(wèi)生法規(guī)的宣傳教育。

5、疾控中心每年為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村所提供5種及以上健康教育資料模板和核心信息。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、村委會（居委會）為居民開展健康講座和咨詢，設立慢性病防控知識宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關宣傳資料，普及慢性病防控基礎知識和理念，建立和完善社區(qū)健身活動場所。學校為學生開設慢性病健康教育課，利用幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、減鹽、口腔保健等知識講座。引導居民建立科學、文明、健康的生活方式。

6、做好檢查指導和效果評價。每年要定期組織人員，對社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、學校等健康教育工作進行指導、督導，完善健康教育活動計劃及執(zhí)行過程中的各種活動記錄、資料。通過居民健康素養(yǎng)的測試，對健康教育工作進行評價，抓好典型，推廣經驗。

三、加強慢病防治，規(guī)范慢病管理

拓展服務，及時發(fā)現管理高風險人群。擴大基本公共衛(wèi)生服務項目內容和覆蓋人群，加強慢性病高風險人群（血壓、血糖、血脂偏高和吸煙、酗酒、肥胖、超重等）檢出和管理。建立規(guī)范化居民電子健康檔案，及時了解社區(qū)慢性病流行狀況和主要問題，有針對性地開展健康教育，免費提供常見慢性病健康咨詢指導。對35歲以上人群實行首診測血壓制度。有條件鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展血糖測定，建立動態(tài)管理檔案，加強指導管理。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村所，對健康體檢與篩查中發(fā)現的高風險人群，進行定期監(jiān)測與隨訪，實施有針對性的干預，有效降低發(fā)病風險。

通過建立居民健康檔案、居民健康體檢和65歲以上老年人體檢。共建立居民健康檔案239457人、電子檔案158032人。共篩查出高血壓30263人、糖尿病5772人、共排查精神病患者1624人，接受上級免費服藥223人。65歲以上老年人18790人。慢病規(guī)范管理率達到了上級要求。指導目標人群合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡，養(yǎng)成健康的生活習慣。指導高血壓，糖尿病患者規(guī)范用藥，實行一人一年一次一般體格檢查，四次隨訪，使慢病患者得到規(guī)范管理。

四、加強培訓，提高專業(yè)人員業(yè)務素質

為了使慢病規(guī)范管理工作順利進行，我們每年均對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村醫(yī)進行了全面細致的基本公共衛(wèi)生管理、慢性病知識與技能的業(yè)務培訓，提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生人員服務能力。從而使我縣慢性病綜合管理工作按照基本公共衛(wèi)生服務服務規(guī)范有序的開展。

五、督導與考核頻度

（一）、衛(wèi)生局每年要不定期組織疾病控制中心對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村所進行督導和考核�？己私Y果納入政府對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村所的績效考核指標，做為政府購買公共衛(wèi)生服務的重要依據。

（二）、疾病控制中心根據年初制定的慢性病管理工作計劃，負責制定年度工作要求和考核要點，考核方案，并按照考核方案的要求對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村所實施至少6次現場督導和考核，及時發(fā)現問題并提出解決辦法；每次督導和考核后應完成督導和考核報告，并上報衛(wèi)生局及項目辦，督導和考核意見及時反饋到接受督導和考核單位，以便及時改進工作。

（三）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所和綜合醫(yī)院要履行職責，進行內部督導與定期考核，嚴格按照督導和質量控制的規(guī)章制度，開展日常的內部督導工作，并做好內部督導和自我檢查記錄，嚴格把好工作中的質量控制關。

六、獎懲措施

建立健全基本公共衛(wèi)生服務績效考核制度，根據國家及省級相關考核標準和方法對慢性病管理工作完成情況進行考核�？己私Y果與慢性病管理服務補助經費掛鉤，按照工作量和工作質量撥付項目資金。對未按要求完成工作量和工作目標的項目單位要追究相關責任，并限期完成任務。對完成目標工作任務并取得顯著成績的項目醫(yī)院予以表彰，并作為今后優(yōu)先考慮的項目承擔單位。

林口縣疾病預防控制中心201*年9月10日

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