仁懷市人民醫(yī)院醫(yī)院評審工作總結(修訂初稿)

仁懷市人民醫(yī)院醫(yī)院評審工作總結

內(nèi)強素質，外樹形象，創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院

一、醫(yī)院基本情況

仁懷市人民醫(yī)院是仁懷市唯一集醫(yī)療、急救、康復、保健、教學、科研為一體的綜合性醫(yī)院。醫(yī)院總建筑面積近萬平方米，醫(yī)院環(huán)境優(yōu)雅、建筑別致、交通便利，醫(yī)院編制床位400張，開放床位400張。設有新生兒監(jiān)護無陪病房與ICU（在創(chuàng)建過程中），手術室為層流潔凈手術室。病房設施齊全，中心供氧、中心吸引、中央傳呼、空調、電視機、電話及其相應的醫(yī)療設備均設其中。醫(yī)院設臨床醫(yī)技科室17個，現(xiàn)有在職職工477人（借用人員除外），其中衛(wèi)生技術人員397人，有高級職稱衛(wèi)技人員10余人，中級職稱衛(wèi)技人員57人。擁有彩超、電子胃鏡、全自動血球計數(shù)儀、血氣分析儀、超高倍顯微分析儀、CR/DR、CT（在審購中）等性能優(yōu)良的大中型設備，并能成功開展多項國家要求和診斷及治療的技術項目。成立有“仁懷市急救中心”，開設了24小時“120”醫(yī)療急救電話，并向所有病友提供便捷、優(yōu)質、高效的服務。醫(yī)院先后被有關部門授予“文明醫(yī)院”、“護理工作先進集體”、“文明單位”，全市“創(chuàng)文創(chuàng)衛(wèi)先進集體”、“市優(yōu)秀窗口單位”等榮譽稱號。二、創(chuàng)建活動開展情況

201*年初以來，我院根據(jù)省衛(wèi)生廳和遵義市衛(wèi)生局、仁懷市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，嚴格按照《貴州省創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院評審標準》要求，結合《醫(yī)療機構管理條例》，始終堅持“以評促建、以評促改、以評促管、評建結合、重在建設”的20字方針，認真開展醫(yī)院評審工作，取得了顯著的成效。現(xiàn)將創(chuàng)建活動開展情況總結如下：

（一）加強領導，全院動員，著力營造醫(yī)院等級評審活動氛圍首先加強了醫(yī)院評審工作的組織建設。我院領導班子把這項工作擺上了重要的議事、干事日程，多次召開院長辦公會、院務會專題研究醫(yī)院評審工作，成立了醫(yī)院評審工作領導小組，由院長任組長，院領導班子成員任副組長，領導小組下設了辦公室。同時實行院科二級負責制，簽訂開展醫(yī)院評審工作責任狀，科主任、護士長為第一責任人，科副主任、總住院醫(yī)師、醫(yī)療（護理）質控組長及相關人員為第二責任人，做到標準掌握，分工明確，任務分解，責任到人，一級抓一級，一級對一級負責，確保各項創(chuàng)建工作任務的落實。

其次是開展了醫(yī)院評審工作的宣傳教育。通過院務會、院周會、職工大會，對我院開展醫(yī)院評審的有關工作進行了動員布置。各科室認真學習方案，掌握評審標準，統(tǒng)一行動，強化實施。醫(yī)院在每周的周會上都做到了工作總結有創(chuàng)建

的內(nèi)容，工作布置有創(chuàng)建的要求，工作督查有創(chuàng)建的安排，醫(yī)院文化建設營造創(chuàng)建的氛圍。我院通過院刊、宣傳欄、標語等方式多渠道對開展醫(yī)院評審工作進行宣傳，通過宣傳，增強了干部職工的創(chuàng)建意識，強化了工作責任感。（二）對照標準，逐條實施，全面落實醫(yī)院等級評審各項工作任務

一是強化了醫(yī)療質量管理。為切實加強醫(yī)療質量管理，防止醫(yī)療事故和安全生產(chǎn)事故的發(fā)生，我院主要采取了以下有力措施：一是嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)行為規(guī)范，二是建立和完善了一系列的醫(yī)療質量管理組織和制度。成立了醫(yī)療質量、病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理、輸血管理等專業(yè)委員會，建立了首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、三查七對制度、傳染病報告登記制度、醫(yī)療技術準入管理制度、醫(yī)療文書書寫質量監(jiān)控制度、病案管理制度、醫(yī)院感染管理制度、護理人員繼續(xù)醫(yī)學教育制度等系列管理制度，做到了醫(yī)療質量管理制度化、規(guī)范化。三是加強了衛(wèi)技人員準入和醫(yī)療技術準入管理。醫(yī)技人員都具備相應執(zhí)業(yè)資格，對不具備執(zhí)業(yè)資格的人員不得從事相應職業(yè)。各科室開展的醫(yī)療新技術（項目），必須在實施前組織科室醫(yī)護人員進行充分的討論和科學論證，將討論意見呈報醫(yī)教科，由醫(yī)教科報分管院長，同意后向衛(wèi)生行政主管部門提出申請，經(jīng)衛(wèi)生行政部門作出綜合評估和行政許可后實施。四是狠抓病歷質量管理。住院醫(yī)生嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》實施細則和醫(yī)療文書書寫要求，抓好每份病歷的書寫質量，科主任、護士長對科室的每一份運行病歷都要進行認真審閱，把好了病歷的基礎環(huán)節(jié)、中間環(huán)節(jié)和終末環(huán)節(jié)質量關，質控科每月進行一次病案終末質量檢查并適時組織全院醫(yī)療文書書寫質量檢查評比，并及時通報檢查評比情況，兌現(xiàn)獎懲。通過層層質量把關，病歷合格率100%。五是加強了醫(yī)院感染管理，開展了醫(yī)院感染常規(guī)監(jiān)測，醫(yī)院感染率控制在3%以下。六是加強了護理質量管理，嚴格執(zhí)行護理程序，落實各項護理措施，護理工作有計劃、有培訓、有制度、有考核，有計劃選送護士進修學習、參加各種學術會議，采取走出去、請進來、傳、幫、帶的方法，提高了整體護理水平。七是加強了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理，建立健全了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，成立有“仁懷市急救中心、仁懷市產(chǎn)科急救中心”開辟有“綠色通道”等，根據(jù)突發(fā)事件或指令性任務組建應急醫(yī)療救治隊伍，進行了適時演練，配備了必需的搶救器材和急救藥品，提高了突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處理能力。八是積極實施“科技興院”戰(zhàn)略。我院在積極推廣科技興院的同時，重視以人才培養(yǎng)為重點，每年投入近15萬元，派出醫(yī)務人員分赴北京、廣西、杭州、重慶、貴陽、

遵義等地進修深造，培養(yǎng)了一批德才兼?zhèn)涞尼t(yī)骨干和學科帶頭人。九是加強了臨床用血管理。成立有仁懷市中心血庫（原仁懷市血站），成立了輸血科，規(guī)范了血液出入庫記錄，完善了輸血檢測項目，嚴格掌握臨床輸血指征，履行審批手續(xù)，成分輸血率達100%。十是加強了安全生產(chǎn)管理。建立健全了各項管理制度，按規(guī)定配備了消防設施，毒麻藥品、精神藥品、放射性藥品、易燃易爆物品（如氧氣等）管理有序，措施到位。十一是制定了抗生素分線分級管理規(guī)范，全面實行抗生素三級管理，規(guī)范了抗生素的臨床使用原則，切實防止抗生素濫用，真正做到合理用藥、合理治療。十二是加強急診科能力建設，做到專業(yè)設置、人員配備合理，搶救設備設施齊全、完好，并且實行臨床外科系列高年資醫(yī)師到急診科輪流坐診。急診科醫(yī)務人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作。實現(xiàn)急診會診迅速到位，急診科入院、手術“綠色通道”暢通，提高急危重癥患者搶救成功率。由于上述措施的落實，醫(yī)務人員做到了在接診病人時有醫(yī)療安全的動機，檢查病情時有醫(yī)療安全的認識，分析病情時有醫(yī)療安全的思維，診斷病情時有醫(yī)療安全的手段，治療疾病時有醫(yī)療安全的措施，書寫病歷時有醫(yī)療安全的保障，從而盡量避免醫(yī)療事故及安全生產(chǎn)事故的發(fā)生。（三）、提升醫(yī)療服務水平。為營造一個良好的醫(yī)療服務環(huán)境，我院切實加強了醫(yī)院軟硬環(huán)境建設，經(jīng)常開展“以病人為中心”的服務理念教育，實行全院微機聯(lián)網(wǎng)服務，實現(xiàn)了門診、掛號、劃價、收費、發(fā)藥的有序服務，有效地縮短了群眾就診排隊等候時間；設立了優(yōu)質病房，在門診部、住院部大廳等處都設立了導診臺，各科室均設立了便民站，制定了切合科室實際、具有科室特色的便民服務措施。為規(guī)范醫(yī)務人員服務行為，在全院開展了服務和規(guī)范文明用語活動；開展了“星級醫(yī)護人員”評比活動。醫(yī)務人員做到了語言文明、態(tài)度和藹、著裝整潔、服務規(guī)范。為尊重病人對疾病的知情權、對治療方案的參與權，一些特診特治特檢、創(chuàng)傷性診療和醫(yī)保、新農(nóng)合病人高額自費項目等診療服務內(nèi)容都落實了病人書面知情同意書，知情同意率達100%。醫(yī)院各科室內(nèi)標識牌指示明確、醒目、整齊并做到了亮化，方便了患者就醫(yī)。嚴格執(zhí)行了醫(yī)療服務收費標準，各項收費符合規(guī)定，價格合理。實行了醫(yī)療費用一日清單制，建立了醫(yī)療服務信息公示制度，在門診候診大廳公開了醫(yī)務人員身份、常用藥品價格、主要服務項目及收費標準、專家門診日程安排等，由于醫(yī)院的硬環(huán)境優(yōu)化、醫(yī)院醫(yī)療服務水平的提高、醫(yī)務人員醫(yī)療服務態(tài)度的改善，使病人滿意度達90%以上。（四）、營造優(yōu)美的醫(yī)院環(huán)境。我院切實加強了醫(yī)院的環(huán)境整治工作，對綠化、凈化、美化、硬化、亮化等工作常抓不懈，在布局上堅持因勢利導，以

綠化為主，做到點、線、面結合，喬灌、花木結合，堅持栽大樹、搞大綠，綠化大環(huán)境，美化小環(huán)境，形成一處一景。在效果上做到三季有花、四季常綠、樹蔭連片。在凈化方面，加強了隊伍建設，聘用了保潔公司清潔工專職負責院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生管理；建立健全了院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生管理規(guī)章制度，強化了環(huán)保設施建設，醫(yī)院環(huán)境整潔美觀，窗明幾凈；在美化硬化方面有規(guī)劃，科室指示圖懸掛統(tǒng)一規(guī)劃，辦公室清潔明亮，物品擺放整齊，醫(yī)院各科、診室、病房通風良好，空氣清新，營造了一個優(yōu)美的醫(yī)療環(huán)境，給患者賓至如歸的感覺。三、存在的問題和不足：

我院自開展醫(yī)院等級評審工作以來，服務質量顯著提高，病人投訴明顯減少，安全意識明顯加強，醫(yī)療安全得到了進一步保障，兩個效益明顯增長，病人滿意度達90％以上，真正體現(xiàn)了“以人為本”、“以病人為中心”、“構建和諧醫(yī)患關系”的服務理念。但也存在一些問題和不足：

1、受業(yè)務用房的限制，我院還有一些科室未能設置如中醫(yī)康復科等。

2、重點�？平ㄔO有待加強，醫(yī)療醫(yī)技水平和服務還須不斷提高，以滿足廣大人民群眾就醫(yī)需求。

3、人才隊伍梯隊結構還不很合理，高學歷、高層次、高技能人才緊缺。4、醫(yī)院的部分規(guī)章制度執(zhí)行不到位或還沒有真正得到有效落實。

我院在創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院的過程中做了大量的工作，也取得了一定的成績。但由于受到歷史條件、地域環(huán)境、醫(yī)院主觀因素等的限制，創(chuàng)建二級甲等綜合醫(yī)院與上級和人民群眾的要求還有很大差距，在今后的工作中，我們將進一步加強領導，加強管理，進一步完善措施，提升服務，把公立醫(yī)院改革與醫(yī)院評審有機結合，以對黨、對人民、對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高度負責的政治責任感和歷史使命感，以只爭朝夕的工作態(tài)度，以奮發(fā)有為的精神狀態(tài)，以求真務實的工作作風，不斷推進醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化、標準化建設，不斷開創(chuàng)醫(yī)院工作新局面，把我院建設成為名符其實的二級甲等綜合醫(yī)院。

仁懷市人民醫(yī)院

201*年9月13日

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鎮(zhèn)遠縣人民醫(yī)院創(chuàng)二級甲等醫(yī)院

工作總結

醫(yī)院評審是衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質量和安全、技術水平、人才隊伍、教學科研、文化建設、醫(yī)院服務、醫(yī)德醫(yī)風、財務管理、醫(yī)院績效及其它執(zhí)業(yè)活動進行綜合評價。評審的重點是質量、安全、服務、費用、績效；核心是醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的管理和醫(yī)療質量持續(xù)改進，包括周期性評審、復查評價和專項檢查。保障醫(yī)院對患者提供醫(yī)療服務安全、有效，并得以持續(xù)改進，推動醫(yī)院規(guī)范、科學發(fā)展。我院自創(chuàng)建二乙醫(yī)院以來，經(jīng)過多年發(fā)展現(xiàn)已經(jīng)具備申報評審二甲醫(yī)院基本條件，經(jīng)醫(yī)院黨支部院長辦公會研究決定，從即日起正式啟動醫(yī)院申評二甲工作。為此，醫(yī)院要求全院職工積極行動起來，加強醫(yī)院管理，嚴格按照二級甲等醫(yī)院評審標準，確定“強管理、謀發(fā)展、創(chuàng)特色、上等級”的創(chuàng)建工作目標，完善各項制度建設，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識、統(tǒng)一行動。堅持以病人為中心，提高醫(yī)療服務質量，增強綜合實力為辦院宗旨，發(fā)揚“科技興院，人才強院”的醫(yī)院精神，團結一心，把各項工作做嚴、做細、做實。現(xiàn)結合醫(yī)院具體情況，制定如下實施方案。

一、指導思想

以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導，全面落實科學發(fā)展觀，緊密圍繞醫(yī)院能力建設，加強環(huán)節(jié)管理，全院動員，提高各項工作質量，推進學科建設，構建和諧醫(yī)院，全面達到二級甲等醫(yī)院評審標準。通過二甲醫(yī)院的創(chuàng)建與達

標，進一步完善醫(yī)院科學管理的長效機制，提高醫(yī)院整體實力，促進醫(yī)院快速發(fā)展。

二、目標任務

1、全面規(guī)范醫(yī)院管理，統(tǒng)籌協(xié)調推進學科建設，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，醫(yī)院整體實力和技術水平進入同級醫(yī)院前列，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。

2、力爭201*年上半年通過省州醫(yī)院評審委員會對我院二級甲等醫(yī)院的評審。

三、組織保證

1、申評工作實行主要領導掛帥、分管領導主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。

2、醫(yī)院成立創(chuàng)建二甲領導小組，全面負責申評二甲醫(yī)院工作的領導、組織及指揮工作，做好申評過程中的協(xié)調運作工作。

3、創(chuàng)二甲辦公室在醫(yī)院申評二甲醫(yī)院工作領導小組的領導下，負責申評二甲醫(yī)院的具體工作，制訂全院申評實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促指導、檢查考核申評工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，作好上下反饋，完成申評所需的各種相關資料。

4、申評二甲醫(yī)院工作領導小組下設宣傳發(fā)動督查組、行政管理組、醫(yī)療護理質量組、感控防保信息藥械組、總務后勤安保組、醫(yī)療服務組等六個工作組，每組由一名院領導牽頭負責，依據(jù)《醫(yī)療機構基本標準（試行）》、《醫(yī)院管理年評價指南（201*）》、《綜合醫(yī)院分級管理標準》、《貴州省醫(yī)院評審管理辦法（試行）》、省醫(yī)院評審標準及專項

檢查標準與細則等，按照醫(yī)院申評二甲醫(yī)院實施方案，認真做好申評實施、自查整改、評審復查評價等工作。

5、各職能部門、各科室要加強組織領導，明確責任分工，根據(jù)醫(yī)院申評二甲醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，及時進行布、落實。認真組織學習培訓，加大督促指導、檢查考核力度，作好資料的收集整理、建冊歸檔工作。

6、全院各科室在醫(yī)院申評二甲工作醫(yī)院領導小組的統(tǒng)一部署下，成立申評二甲醫(yī)院科室工作小組，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的創(chuàng)建計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備等工作。

7、全院黨員、共青團員、業(yè)務骨干要在申評工作中起模范帶頭作用，團結全院職工，為創(chuàng)建二甲醫(yī)院作出貢獻。

8、根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點，利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報等各種形式廣泛宣傳，層層動員，營造“人人參與創(chuàng)建，事事關系評審”的申評二甲醫(yī)院濃厚氛圍。

9、申評二甲醫(yī)院工作領導小組、創(chuàng)二甲辦公室及各職能部門結合醫(yī)院階段性工作及具體情況，適時召開各種會議，研究分析重大事項，制定工作策略措施。

四、工作步驟與要求

（一）學習動員階段（201*年4月）

1、醫(yī)院召開全院動員大會，宣講申評二級甲等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要意義，布實施方案、各階段工作安排和工作要求，調動全院每一個職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實實地做好工作。

2、組織全院干部、職工認真學習，深刻領會《貴州省醫(yī)院管理評價指南（試行）實施細則》、《貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院

對口支援工作績效考核指標（試行）》、《貴州省二級醫(yī)院等級評審標準（初稿）》等標準辦法細則的精神實質、目的要求，結合工作實際，依據(jù)標準辦法細則，切實做好本職工作。同時要時時組織對標準辦法細則進行深入學習。

3、各職能科室工作人員要認真學習標準辦法細則，結合科室管理職能及醫(yī)院管理年評價指南和省、州、縣衛(wèi)生主管部門領導及專家提出的意見和建議，逐條比對，找出差距，落實措施做好自身及分管科室的申評工作。

4、各臨床科室應緊密聯(lián)系工作實際，認真學習標準辦法細則，按要求逐條落實，做好醫(yī)護質量、安全及科室管理工作。

5、組織相關人員到相鄰友好醫(yī)院參觀，學習先進經(jīng)驗，提升管理水平和能力。

6、各職能部門、各科室要按照醫(yī)院實施方案、各階段工作安排和要求，結合科室實際情況，制定申評工作計劃、月工作安排與落實措施，召開會議，作好宣傳發(fā)動，組織全院職工進一步學習標準辦法及醫(yī)院實施方案，提高認識，深刻領會創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的重要性，增強申評信心。

（二）組織實施階段（201*年3月至201*年7月）1、職能部門要加強檢查考核。各職能科室要按照標準辦法細則要求，結合醫(yī)院的具體情況，每月有工作重點，每月有檢查考核結果，加大管理考核力度。按照科室職能職責，抓好、落實好以下工作：

（1）加強醫(yī)院文化建設，構建和諧醫(yī)院。把“以人為本”、“以病人為中心”作為醫(yī)院建設與發(fā)展的核心理念，醫(yī)院每位職工要立足本職，愛崗敬業(yè)，以實際行動踐行醫(yī)院的宗旨和精神，為民健康，從我做起，構建和諧醫(yī)患關系。

（2）嚴格依法執(zhí)業(yè)，實施規(guī)范管理。嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、診療護理規(guī)范與常規(guī)，認真落實醫(yī)院各級各類人員崗位職責及工作制度，進一步完善考核約束機制，堅持實施醫(yī)院-職能部門-科室三級考評，實現(xiàn)制度管理、規(guī)范管理。

（3）合理設醫(yī)院組織機構，建立完善“科學、民主、法治”的決策機制。按照標準要求完善組織機構的合理設，保證高效運行，滿足醫(yī)院各項工作需要。認真落實院科兩級管理責任制，堅持科學民主依法決策，認真推行院務公開和科務公開，把以人為本貫穿于整個管理工作中，充分發(fā)揮各級管理干部和全院職工的積極性，加強協(xié)作和協(xié)調，充分發(fā)揮醫(yī)院整體管理效能。

（4）發(fā)揮醫(yī)院三級質量管理組織作用，實行綜合目標長效管理。充分發(fā)揮醫(yī)療質量、病案、藥事、感控、輸血等管理委員會的職能和作用；醫(yī)院及科室的質量管理組織要充分履行職責，按照“質量、安全、服務、科教、管理、績效”綜合目標認真開展質量管理活動。

（5）加強細節(jié)管理，全面提高工作質量。全院各職能部門、各科室要大力倡導求真務實、認真嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L，加強基礎醫(yī)療護理質量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，強化零缺陷意識，對生命高度負責，全面提高醫(yī)院各項工作質量。強化人人從我做起，從細節(jié)做起，做細、做實、做嚴各項工作。

（6）統(tǒng)籌協(xié)調，推進學科建設。加強重點學科和特色專科建設，圍繞“人才、學科、團隊”三位一體的管理模式，

協(xié)同各學科團隊管理，強力推進醫(yī)院整體技術水平的提高，促進醫(yī)院各學科的可持續(xù)發(fā)展。

（7）加強財務管理，改善基礎保障設施。認真落實二甲醫(yī)院財務管理和信息管理的要求；進一步加強住院環(huán)境、后勤配套實施的改造，強化后勤服務社會化管理，著力為病人及工作人員營造良好的就醫(yī)和工作環(huán)境。

（8）強化培訓，提高職工整體素質。認真落實“三基三嚴”培訓、繼續(xù)教育培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等工作，進一步強化法律法規(guī)知識的培訓學習，切實抓好行風整治和民主評議工作，要求全體醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行法律法規(guī)，依法行醫(yī)。

（9）開展優(yōu)質服務和誠信服務，提高服務水平。全院職工要進一步轉變思想觀念，以病人為中心,強化自律、整體意識，規(guī)范醫(yī)療行為，改進服務作風，做細、做實、做嚴各項工作，持續(xù)改進醫(yī)療護理服務質量，保證醫(yī)療安全，為患者提供人性化、優(yōu)質和安全的醫(yī)療服務。

2、各科室要加強工作落實。各科室、各部門要對照標準辦法細則，查找存在問題，認真落實實施計劃方案與具體措施，確保達標。

（1）各科室的申評工作小組要認真組織實施申評工作計劃方案，對照標準辦法細則，把本科室、本專業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實，責任到人。尤其對差距較大的項目，要有相應的達標措施�？剖彝ㄟ^努力能完成的項目，要指派專人負責，限期完成，各科室、各專業(yè)無權放棄任何一個項目的分值，嚴禁單項否決項目發(fā)生。需要醫(yī)院統(tǒng)一解決的問題或項目，要列出問題或項目的名稱及解決的意見建

議及時報分管職能部門，對各職能部門不能處理可上報創(chuàng)二甲辦統(tǒng)一組織協(xié)調解決。

（2）各科室、各部門要認真執(zhí)行落實各級各類人員崗位職責及醫(yī)院工作制度，按照分級管理要求，實施科學化、規(guī)范化、制度化管理。重點抓好法律法規(guī)、崗位職責、核心制度及操作規(guī)程的執(zhí)行、醫(yī)療護理基礎質量、環(huán)節(jié)質量及終末質量的管理、醫(yī)院感染控制、成份輸血及醫(yī)療安全管理等。各項管理工作要及時記錄，提高內(nèi)涵質量。質量、安全管理工作要長抓不懈，為病人提供優(yōu)質安全的服務，行政后勤部門為臨床提供及時優(yōu)質的服務。

（3）各級質量管理組織要充分履行職責，積極開展質控活動，質量管理記錄要反映出計劃、實施、控制、評價、反饋、改進的全過程，尤其要反映出環(huán)節(jié)質量的控制、質量的持續(xù)改進過程。

（4）強化“三基三嚴”培訓，加強繼續(xù)教育培訓，衛(wèi)生技術專業(yè)人員三基考核要人人達標。

（5）各職能部門除做好本部門的達標工作外，還要負責分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達標工作，加強督導和支持，幫助解決實際困難。

3、各職能部門、各科室要按照標準辦法細則要求，進一步規(guī)范、完善各類資料，時間涵蓋為201*201*年，應有詳實的原始材料作支撐，作好創(chuàng)建匯報材料的準備。

4、醫(yī)院要按照標準辦法細則，定期組織全面檢查。（三）自查自糾階段（201*年10月-201*年6月）1、各職能部門、各科室根據(jù)達標工作的實施情況，要有計劃的多次組織自查，不斷地查漏補缺，通過努力多得分值，對得分項目要做到不丟分，分分必爭。

2、醫(yī)院將統(tǒng)一組織模擬省州醫(yī)院評審委員會評審方式，分專業(yè)組進行一次全院性達標自查，對醫(yī)院達標工作進行全面考評驗收。

3、根據(jù)自查考評驗收的得分情況，進一步查漏補缺。對考評結果實行評比獎罰。

4、創(chuàng)二甲辦收集、整理全套達標自查資料，上報醫(yī)院申評二甲醫(yī)院工作領導小組審閱，并向省州評審委員會遞交評審申請書及相關材料，此項工作應于201*年10月1日前完成。

（四）迎評階段（201*年6月201*年10月）1、根據(jù)自查評分情況，填寫好相關材料按程序報省州醫(yī)院評審委員會。

2、對沒有達標的項目采取扎實措施進行最后沖刺完善，迅速全面整改，落實整改責任人，明確限定整改時間。

3、全院職工以良好的精神面貌、優(yōu)質的服務、過硬的基本功和精湛的技術，迎接省州評審委員會領導和專家的考核評審。

五、重點要求

1、綜合醫(yī)院分級管理標準，旨在建立醫(yī)院科學的長效管理機制，促進醫(yī)院日常規(guī)范的有效管理、醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進，推動醫(yī)院各方面水平以及自我改進能力的提高，最終營造一個高質量的、安全的醫(yī)療環(huán)境。各科室要在前幾年工作的基礎上，繼續(xù)抓實抓好完善醫(yī)療質量、醫(yī)療安全和法律法規(guī)執(zhí)行、持續(xù)改進工作中的不足。通過創(chuàng)建二甲醫(yī)院，按照標準要求理順并規(guī)范各科室、各部門的管理并形成常態(tài)，促進醫(yī)院各方面工作的可持續(xù)發(fā)展。

2、醫(yī)院將申評二甲醫(yī)院工作納入綜合目標管理，加大考核獎懲力度，各科室要嚴格管理，杜絕一票否決項目和倒扣分項目情況發(fā)生。各職能科室要根據(jù)申評工作計劃方案和月工作安排，加大管理力度，及時進行布、落實、指導，每月有督查考核，并將月考核結果作為綜合目標管理內(nèi)容之一報醫(yī)院考核辦公室和創(chuàng)二甲辦公室，月工作總結中要反映出創(chuàng)建工作的專項內(nèi)容與進展情況。全院工作人員在申評工作中的表現(xiàn)，各科室要按照醫(yī)院《績效考核方案》進行嚴格考核。全院中層干部在申評工作中的表現(xiàn)，嚴格與干部崗位津貼掛鉤，對未完成醫(yī)院各階段工作任務的科室負責人，按有關規(guī)定進行嚴肅處理。申評工作結束后，醫(yī)院將對申評工作中成績突出的集體和個人予以表彰獎勵；也將作為各級干部及全院職工晉級、晉職、調資、調崗的重要依據(jù)。

3、申評工作堅持“誰主管，誰負責”的工作責任制，各職能部門及各科室主任是本部門和本科室申評工作的第一責任人，要求各級各類人員要在申評工作中切實履行好職責，真抓實干，不走過場,保證政令暢通和工作落實，中共黨員、共青團員在申評工作中要起模范帶頭作用。申評二甲醫(yī)院由于工作量大，涉及到醫(yī)院工作的方方面面，需要全院各科室、全體職工的共同努力才能完成。醫(yī)院各科室、各部門要緊緊圍繞申評二甲醫(yī)院這個中心工作，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一認識,統(tǒng)一行動，嚴格按照評審標準及醫(yī)院實施方案認真落實各項工作。全院職工要以飽滿的熱情、認真的態(tài)度、扎實的工作，從我做起，從細節(jié)做起，用實際行動做細、做實、做好各項工作，確保二甲醫(yī)院評審順利通過。

201*年4月根據(jù)省州文件精神，我院成立了創(chuàng)二甲領導小組，實行院長負總責，分管院長主抓，職能部門及各科室各負其責的工作責任制。同時，召開了全院創(chuàng)二甲動員大會，提高全院職工的思想意識，統(tǒng)一思想，增強凝聚力。參照貴州省衛(wèi)生廳《貴州省二級醫(yī)院等級評審標準》和《貴州省城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援工作績效考核指標》進行逐條分解，并落實到相關職能科室及臨床各科室，職能科室根據(jù)自己職責范圍定期進行督導和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時作出整改。經(jīng)過全院職工的不懈努力，于201*年7月醫(yī)院二甲辦經(jīng)過自查，我院已達到二級甲等醫(yī)院分數(shù)基本標準，并向州衛(wèi)生局提請對我院進行評審申請。

二0一0年十一月三日

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