201*年院感管理工作總結

201*院感工作總結

201*年院感科在院領導的正確領導下，在院感委員會的指導下，根據醫(yī)院“三好一滿意”活動實施方案要求，院感以“醫(yī)療質量萬里行”“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動為重點，認真落實《醫(yī)院感染管理辦法》及相關的法律法規(guī)，及時完善落實醫(yī)院感染核心制度，全面檢查和梳理有關醫(yī)院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，保證院感安全，切實抓好醫(yī)院重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點部位的感染預防與控制工作。

一、院感制度落實到位

院感科根據衛(wèi)生部《外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）》等三個技術文件的要求,根據本院具體情況，制定了預防與控制外科手術部位感染、導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關部門和人員職責。并制定了院感年度計劃，培訓計劃。對所有臨床科室制作了醫(yī)療廢物登記本、一次性醫(yī)療用品使用登記本與院感自查記錄本，堅持每月進行一次院感消毒隔離質量督查,，及時反饋督查內容，對不合格的項目要求科室整改并制定整改措施，持續(xù)改進并要求科室每月進行一次院感學習,進行自查自糾,有原因分析和整改措施,力爭我院院感工作更上一層樓。

二、加強了院感知識培訓與指導

根據醫(yī)院感染培訓計劃的要求與湖南省關于落實《外科手術部位感染預防與控制技術指南(試行)》等三個技術文件的通知，我院針對各個層面上的醫(yī)務人員施以不同的教育內容，全年共進行了7次相關院感知識培訓，1次院感知識考試，培訓內容為：《醫(yī)院感染控制與管理辦法》、《醫(yī)院內肺炎和呼吸機相關肺炎診斷》、《手術部位感染、血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染的預防》、《抗菌藥物的合理應用》等內容。同時對新進上崗人員進行了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行了培訓。對工勤人員進行了《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療廢物分類管理》。參加考試人員共56名，合格率為73%，大多數醫(yī)護人員通過培訓對三個部位相關感染的預防控制有了新的認識，深知院感在醫(yī)院管理中的重要性，掌握了消毒隔離與滅菌消毒方法，學會了六步洗手法與個人防護知識，使我院部分醫(yī)護人員個人防護意識增強，術前使用抗菌藥物合理，圍手術期血糖水平控制在正常范圍內，工勤人員對醫(yī)療廢物分類基本明確，院內感染率降低，消毒隔離水平得到了提高。

三、加強院感重點部門、重點環(huán)節(jié)感染預防與控制

加強了對手術室、供應室、檢驗科、產房的消毒隔離制度的落實，常規(guī)督查，及時自查改進;進一步規(guī)范了醫(yī)療廢物的處理流程，固定了專人收集、登記、運送、醫(yī)療垃圾儲存站地面能定時清洗消毒，醫(yī)療垃圾處置已規(guī)范化管理。對今年手術室改建的腔鏡清洗室制定了相關的制度，并落實了清洗消毒的登記工作。每月對全院各科室的治療室、換藥室、處置室的衛(wèi)生狀況、終末處理、物品分類擺放、消毒液濃度、隔離標志、一次性用物處理方法、醫(yī)療廢棄物的處理、等方面進行了全面，認真，細致的檢查。絕大多數科室物品擺放整齊有序，消毒液及時更換，濃度符合要求。無菌儲槽的篩孔關閉較好，無菌物品均在有效期內使用。對一次性醫(yī)療用品擺放不規(guī)范，無菌物品與非無菌物品混放，分類不明確等現象，及時向相關科室進行反饋，提出整改意見，第二次復查均已整改到位。

四、加強了醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測

為規(guī)范全院各項消毒滅菌工作，預防院內感染，院感科加強院感采樣監(jiān)測，按年計劃每季度對全院各科室進行了消毒滅菌效果監(jiān)測，同時每月對重點科室的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及醫(yī)務人員手衛(wèi)生的監(jiān)測。201*年全院共監(jiān)測：醫(yī)院空氣、物表、醫(yī)護人員手、無菌物品、使用中消毒液共計218份,總合格率為94.04%,祥情見下表:

監(jiān)測內容空氣物體表面醫(yī)護人員手無菌物品使用中消毒液合計標本數(份數)5842483436218合格數(份數)5338443436205合格率(%)91.3890.4891.6610010094.04五、根據院感管理要求，做好病例綜合性監(jiān)測

為預防院感事件的發(fā)生，對現住院病人進行前瞻性監(jiān)測，重點部位進行目標性監(jiān)測，根據監(jiān)測結果進行統計分析匯總：1-11月份全院共出院3648例病例，感染病例9例，醫(yī)院感染率為0.25%。

1、手術部位感染的重點預防與控制措施

201*年1-11月共監(jiān)測手術605人次，手術切口感染4人次，感染率0.66%，其中普外科監(jiān)測305人次,手術切口感染4人次,感染率1.31%。婦產科監(jiān)測手術150人次，無感染病歷,骨傷科監(jiān)測手術病人148人次,無感染病歷。圍手術用藥情況：外科1-11月圍手術用藥243人次，占79.7%，骨傷科圍手術用藥122人次，占82.4%,婦產科圍手術用藥26人次，占17.33%。

2、導尿管相關尿路感染的重點預防與控制措施(我院無ICU重癥監(jiān)護病房)使用導尿管的病人320例.每日評估留導尿管的必要性:是集尿袋高度高于膀胱水平0例,接觸地面0例.保持尿液引流系統通暢和完整320例.

懷疑患者發(fā)生導尿管相關尿路感染0例,其中采集尿標本送微生物定量培養(yǎng)0例.

3、對全院病例進行了回顧性調查，歸檔病例進行了漏報率調查，院感漏報率90%。

六、加強抗生素使用的管理

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，加強圍手術期合理預防性使用抗菌藥物，結合我院的實際情況，制定了抗菌素合理使用制度，并與醫(yī)務科、藥劑科共同監(jiān)督執(zhí)行。

總之，201*年的院感工作得到了院領導的大力支持與關懷，得到了全院干部職工的積極配合，醫(yī)院院感工作也取得了較好的成績，我們的目標：做好醫(yī)院感染控制，降低醫(yī)院感染率,提高醫(yī)療質量，保障患者安全。

醫(yī)院感染管理科201*年11月30日

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201*年醫(yī)院感染管理工作總結工作總結,醫(yī)院,感染,管理

今年，在院領導的正確領導和大力支持下，我科認真貫徹落實衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術規(guī)范》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》等有關醫(yī)院管理的法律法規(guī)，以規(guī)范化、流程化管理為目標，強化環(huán)節(jié)質量管理和全員醫(yī)院感染知識培訓，嚴格質量監(jiān)測及考核，降低了醫(yī)院感染率，保證了醫(yī)療安全。全年醫(yī)院感染發(fā)生率2.4%，漏報率1.5%，器械消毒合格率100%,抗生素使用率46.2%，無菌手術切口感染率0.13%，有

效的控制了院內感染，全年無一起院感暴發(fā)事件發(fā)生，確保了醫(yī)療安全。

一、健全織織完善管理

為進一步加強醫(yī)院感染管理工作，明確職責，落實任務，今年重新調整充實了醫(yī)院感染管理委員會、臨床科室感染監(jiān)控小組，完善了三級網絡管理體系。院感科將任務細化，落實到人。定期召開院感委員會會議和科室控感員會議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中出

現的問題，使院感工作得到持續(xù)改進，在上級機關檢查和監(jiān)測中全面達標。

二、加強質量管理，確保醫(yī)療安全

(一)質量控制：每季度根據量化指標進行一次大檢查、每月抽項檢查，每周隨機檢查，系統地調查收集、整理、分析有關醫(yī)院感染情況，對存在問題及時反饋、整改，每月進行質量考評，并與醫(yī)院醫(yī)療質量考評掛鉤，有效預防和控制醫(yī)院感染，全年共進行了四次季度質量檢查，編發(fā)醫(yī)院感染通訊四期，向全院醫(yī)務人員及時通報醫(yī)院感染動態(tài)變化。

(二)環(huán)節(jié)質量控制：

1、加強重點部門的醫(yī)院感染管理，ICU、手術室、供應室、產房、兒科、透析中心，口腔科、內鏡室等均是醫(yī)院感染管理的重點科室，我們在平時工作中，不僅日有安排，周有重點，而且專項專管，如對ICU的控制重點就是如何降低醫(yī)院感染發(fā)生率，對手術室的督查重點是手術后各類器械的清洗、消毒及室內消毒滅菌監(jiān)測，對口腔科、內鏡室嚴格按

照規(guī)范要求每月進行檢查等，使各重點部門的醫(yī)院感染管理制度落到實處;

2、加強病區(qū)終末消毒管理，針對病區(qū)終末消毒不規(guī)范現象，制定并下發(fā)病區(qū)終末消毒

措施，按照要求每周檢查，對不規(guī)范的行為與考核掛鉤。

3、每周對醫(yī)院感染管理工作逐項進行檢查，對存在問題，進行整改，使分院的院感工

作逐步規(guī)范化。

4、強化衛(wèi)生洗手，手部清潔與人的健康緊密相關，手上攜帶的致病菌不僅潛在威脅著醫(yī)務人員及家人的健康，而且通過各種操作極易傳遞給病人，造成病人醫(yī)務人員病人之間的交叉感染。為此，為總院、斗雞分院、縣功分院編印張貼衛(wèi)生洗手圖500余張，要求護士長每月按需領取手消毒劑，洗手液。醫(yī)生在查體和執(zhí)行各項操作前后自覺進行手消毒。護士在接觸病人和執(zhí)行各項操作前后自覺進行手消毒�？浦魅巍⒆o士長定期監(jiān)督檢查。

控感科每周下科室進行檢查。

(三)沉著積極應對各種突發(fā)事件

1、工作中，科室同志團結一致，堅守工作崗位，積極主動協助臨床一線及時解決問題，為地震棚的患者服務，在住院患者搬進抗震棚后及時制定下發(fā)了《寶雞市中醫(yī)醫(yī)院突發(fā)事件醫(yī)院感染管理應急預案》《防震棚消毒隔離措施》;堅持每天用含氯消毒劑對防震棚周圍環(huán)境進行噴霧消毒四次;并堅持每天2-3次進行巡視，及時發(fā)現消毒、滅菌、隔離等方面存在的問題，及時予以糾正;同時加強醫(yī)療廢物分類和及時收集管理，嚴防因醫(yī)療廢物管理不

善引起感染暴發(fā)。

2、加強手足口病的預防與控制，5月份，針對我省和我市也相繼出現的腸道病毒71型引發(fā)的手足口病疫情，我科及時對兒科全體醫(yī)務人員、全院院感員進行《手足口病預防與控制》培訓，制定并下發(fā)《手足口病醫(yī)院感染控制要求》，每天不定期下病房、門診特別

是兒科留觀室進行檢查指導，確保了兒童的身體健康和生命安全。

3、西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院新生兒科發(fā)生的嚴重醫(yī)院感染事件后，憑借職業(yè)敏感性，我科迅速采取了一系列應對措施，及時召開了全院護士長、控感員會議，及時下發(fā)了《進一步加強醫(yī)院感染管理工作的通知》，要求各科室組織學習和討論，并結合本科室情況開展自查自糾，認真查擺問題，提出整改措施并進行整改。二是加強了重點部門及重點環(huán)節(jié)的排查。對ICU、內鏡室、供應室、手術室、產嬰室、口腔科等相關科室實施重點監(jiān)測，對醫(yī)療用品的消毒、滅菌效果以及醫(yī)務人員手、物體表面、空氣及使用中的消毒液等進行了監(jiān)測。三是對全院醫(yī)務人員進行手衛(wèi)生培訓、考核，更換了洗手液。10月底寶雞市疾病預防控制中心對我院無菌物品、重點部門監(jiān)測采樣抽檢均符合《消毒技術規(guī)范》要求。為產房、嬰兒洗澡間、介入科室、口腔科、門診計劃生育室、眼科等重點科室配備了

手消毒機。

4、加強多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理。下發(fā)了《關于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》。與檢驗科配合，每日監(jiān)測耐藥菌株的變化，發(fā)現問題，及時解決，有效預防和

控制多重耐藥菌在醫(yī)院內的傳播，保障患者安全，

三、實行規(guī)范化、流程化管理：

今年緊緊圍繞醫(yī)院開展的流程化管理，對院感工作內容進行了梳理，制定出“醫(yī)院感染質量管理流程”“監(jiān)測流程”“一次性醫(yī)療用品管理流程”“抗生素管理流程”“發(fā)生職業(yè)暴露流程”“醫(yī)療廢物管理流程”等近30項流程，使醫(yī)院感染管理工作更加規(guī)范，更

便于臨床醫(yī)務人員操作。四、開展了現患率調查。

根據中管局“醫(yī)院質量管理年”要求，10月份院感科開展了住院病人現患率調查，調查前對24名參加院內感染現患率調查人員進行了調查方法、醫(yī)院感染橫斷面調查個案登記表項目填寫、醫(yī)院感染診斷標準等知識培訓。調查結果顯示，院內感染率為1.2%�？股�素

使用率為39.44%，菌檢率為21.7%。

五、進行醫(yī)院感染的全面監(jiān)測，為患者提供安全的醫(yī)療環(huán)境

1、堅持每月下科室監(jiān)測400余住院病人，發(fā)現感染病例或有漏報現象，及時反饋回科

室。統計每月醫(yī)院感染發(fā)生率、感染部位及構成比、病原菌檢測情況，分析醫(yī)院感染與危

險因素的關系，查找感染的主要原因，提出預防控制措施。

2、進行目標性監(jiān)測：對ICU、腫瘤科、各臨床科室接受侵入性操作患者、手衛(wèi)生，每周下科室3次，通過采集病歷及護理記錄、各種監(jiān)測報告、X線檢測結果等，向醫(yī)生、護士了解病人情況、床頭查看病人等方式選定目標，重點關注有留置導尿管、動靜脈插管、使用呼吸機等侵入性治療、操作的病人，以及長期或多聯使用抗生素的病人，然后前瞻性的提出問題，并給予預防醫(yī)院感染方面的指導意見，不斷循環(huán)監(jiān)測，及時調整監(jiān)控策略，以

達到減少各種危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率的目的，取得了良好的效果。

3、每月進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，監(jiān)測的主要對象以重點部門為主，院感科每月對重點部門的空氣、物表、工作人員手等進行輪轉監(jiān)測，每季度輪轉一次，并將監(jiān)測結果進行匯總分析，通過院感通信及時反饋各科室。全年對重點部門共監(jiān)測取樣321份，其中物體表面監(jiān)測49份，合格40份，合格率81.6%;工作人員手監(jiān)測31份，合格28份，合格率90.3%;使用中消毒液204份，合格204份，合格率100%;室內空氣25份，合格22份，合格率88%;無菌物品6份，合格6份，合格率100%;透析液入口液3份，合格3份，合格率100%;透析

液出口液3份，合格3份，合格率100%;

4、進行紫外線強度監(jiān)測，對新購進紫外線燈管每批次進行抽檢，對全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行了監(jiān)測，共監(jiān)測各種類型的紫外線燈管131

根，合格117根，合格率89.3%。六、加大對合理使用抗生素的管理

每周定期檢查外科系統圍術期用藥情況，依據《抗菌藥物合理使用原則》要求，逐步達到規(guī)范規(guī)定的100%指標。全年抗生素使用率46.2%;細菌培養(yǎng)率達到61%;醫(yī)院感染病人的細菌培養(yǎng)率達到56.8%;每季度對全院使用抗生素前十位的科室進行排名，在院感通訊公布，聯合藥劑科檢查病歷，分析原因，對用藥情況進行干預;每日去細菌室了解致病菌檢測結果，每季度將細菌分離率與細菌耐藥情況分析匯總公布，為臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供可靠

的幫助。

七、加強宣傳和培訓，提高醫(yī)務人員院感意識

1、對總院及分院口腔科、內鏡相關人員、供應室工作人員進行了重點部門醫(yī)院感染管

理知識培訓，參加人員30余人，學時2小時;

2、對兒科醫(yī)生、護士，全院控感員進行“手足口病”預防與控制培訓，共有50余人

參加，學時2小時;

3、對82名健康助理員、保潔人員及分院相關人員進行了消毒隔離、衛(wèi)生洗手等知識

培訓，以杜絕交叉感染，提高自我防護意識;

4、對132名新上崗職工進行了醫(yī)院感染概論、醫(yī)療廢物管理知識培訓與考核，考核合格率為100%;對新入院實習醫(yī)生、護士進行了醫(yī)院感染知識培訓，使他們對醫(yī)院感染概況有

一個初步的認識;

5、對醫(yī)生進行《醫(yī)院感染診斷》《合理使用抗生素》，《現患率調查》人員培訓;

6、為保證現患率調查的順利進行，10月份對參加現患率調查的24名醫(yī)生，進行了調查方法、醫(yī)院感染橫斷面調查個案登記表項目填寫、醫(yī)院感染診斷標準等知識培訓。7、10月份對護士長進行導管相關性感染、呼吸機相關性肺炎、留置尿管致尿路感染，

消毒隔離制度等方面強化培訓，并進行了現場考核。

9、對全院醫(yī)生進行了衛(wèi)生洗手考核，無菌技術操作等知識培訓及考核。共考核臨床醫(yī)

務人員105人，合格率為95%;八、加強了醫(yī)療廢物管理

我院醫(yī)療廢物管理工作經過幾年的摸索、前進，已經走上了規(guī)范化管理的軌道。院感科不斷完善各項規(guī)章制度，加強監(jiān)督管理，明確各類人員職責，落實各類人員責任，進行各類人員培訓，使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理。針對我院下午電梯運行壓力較大的問題，制定并下發(fā)了《進一步加強醫(yī)療廢物管理的通知》，及時調整了收取時間和流程，增加了臨床科室醫(yī)療廢物上門收取次數，更好地解決了臨床

科室的醫(yī)療廢物及時包裝后的存放問題。九、201*年醫(yī)院感染工作設想：

1、配合醫(yī)院流程化管理的總目標，完善醫(yī)院感染管理的各項流程。

2、編印《醫(yī)院感染診斷標準》小冊子和《醫(yī)院感染管理手冊》，提高醫(yī)院感染診斷水

平和監(jiān)測的準確性，提高規(guī)范化程度。

3、制訂“重點部位預防感染標準操作規(guī)程(SOP)”如手術部位感染的SOP、醫(yī)院內肺炎的預防與控制SOP、手衛(wèi)生SOP、導管相關血流感染SOP、ICU環(huán)境清潔、消毒的SOP，并監(jiān)

督實施。

4、加強部門合作，變“單兵作戰(zhàn)”為“集團軍作戰(zhàn)”。加強與護理部、質控辦、醫(yī)務處、總務處、設備科及臨床醫(yī)技科室的協作，將醫(yī)院感染管理完全融入醫(yī)院質量管理之中。

簽訂醫(yī)院感染管理責任書，建立循責制度。

5、繼續(xù)加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理，大力推廣手衛(wèi)生在感染控制中重要地位的宣教與考

核，提高手衛(wèi)生依存性。6、開展多重耐藥菌的監(jiān)測。

7、制定ICU三種導管相關感染監(jiān)測(呼吸機相關性肺炎、導管相關血流感染、導尿管

相關尿道感染)

8、加強抗生素合理使用，縮短術后用藥時間。

9、加強對全院醫(yī)務人員的培訓，逐步營造醫(yī)院感染“零寬容”的理念，全方位、大幅

度控制醫(yī)院感染的危險因素。

201*年10月23日

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