膽道疾病外科主治醫(yī)師考試總結

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膽道疾病外科主治醫(yī)師考試總結急性膽囊炎

（一）概論

1、約90%～95%的急性膽囊炎發(fā)生于膽囊結石病人。當結石引起膽囊管梗阻時，膽汁淤積，細菌繁殖發(fā)生感染而致膽囊炎。

2、僅約5%～10%為非結石性膽囊炎，是由于膽囊血運障礙、繼發(fā)膽汁積存合并感染或致病菌自血循環(huán)傳播引起。

3、急性膽囊炎發(fā)作后，可從單純性炎癥進展至化膿性炎癥，甚至形成膽囊積膿、壞死、穿孔，導致彌漫性腹膜炎，或引起膽源性肝膿腫或隔下膿腫。1.急性膽囊炎最嚴重的并發(fā)癥是（答案：C）A.細菌性肝膿腫B.膽囊積膿C.膽囊壞疽穿孔D.并發(fā)急性胰腺炎E.膽囊十二指腸內瘺

【答疑編號：10230105針對該題提問】2.引起急性膽囊炎的常見病因是（答案：C）A.膽道蛔蟲進入膽囊B.膽囊息肉繼發(fā)感染C.膽囊結石堵塞膽囊管D.胰腺炎致胰液返流E.膽總管下端梗阻

【答疑編號：10230106針對該題提問】（二）臨床表現

1、急性發(fā)作的典型過程表現為突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進油膩食物后，或在夜間發(fā)作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴惡心、嘔吐、厭食等。

2、體格檢查：右上腹可有不同程度、不同范圍的壓痛、反跳痛及肌緊張，Murphy征陽性。有的病人可捫及腫大而有觸痛的膽囊。如膽囊病變發(fā)展較慢，大網膜可粘連包裹膽囊，形成邊界不清、固定的壓痛性包塊；如病變發(fā)展快，膽囊發(fā)生壞死、穿孔，可出現彌漫性腹膜炎表現。

（三）急診手術適應證

1、經非手術治療無效，有全身中毒癥狀、臨床懷疑有膽囊積膿者；2、年老體弱的高危病人，合并心肺功能障礙、膽囊炎病情較重的；

3、合并糖尿病的急性膽囊炎，出現膽囊周圍炎癥者應在積極術前準備下急診手術以緩解病情。

五、肝外膽管結石

臨床表現：取決于有無感染及梗阻。一般平時可無癥狀。但當結石阻塞膽管并繼發(fā)感染時，其典型的臨床表現為Charcot三聯癥，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸。

1、腹痛：發(fā)生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向右肩背部放射，常伴惡心、嘔吐。這是由于結石嵌頓于膽總管下端或壺腹部，引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致。

2、寒戰(zhàn)高熱：膽管梗阻繼發(fā)感染后，膽管內壓升高，感染循膽管逆行擴散，細菌及毒醫(yī)學教育網免費提供

素經毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環(huán)而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現寒戰(zhàn)高熱，一般表現為弛張熱，體溫高者可達39～40℃。

3、黃疸：膽管梗阻后即可出現黃疸，其輕重程度，發(fā)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染，有無膽囊等因素。

六、急性梗阻性化膿性膽管炎（重點）（一）病因

1、最常見原因是膽管結石（76%～88.5%），其次為膽道蛔蟲（22.6%～26.6%）和膽管狹窄（8.7%～11.0%）。膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術后，經T管造影或PTC術后亦可引起。

2、導致化膿性感染的致病菌有大腸桿菌、變形桿菌、產氣桿菌、綠膿桿菌等革蘭陰性桿菌以及厭氧菌。如混合感染時，病情更加嚴重。（二）臨床表現

1、病人以往多有膽道疾病發(fā)作史和膽道手術史。本病發(fā)病急驟，病情進展快，除具有一般膽道感染的Charcot三聯癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）外，還可出現休克、中樞神經系統(tǒng)受抑制表現，即Reynolds五聯征。

2、起病初期即出現畏寒發(fā)熱，嚴重時明顯寒戰(zhàn)，體溫持續(xù)升高。神經系統(tǒng)癥狀主要表現為神情淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷；合并休克時也可表現為躁動、譫妄等。

3、體格檢查時病人體溫常持續(xù)升高達39～40℃或更高。脈搏快而弱，達120次/分以上；血壓降低。呈急性重病容，神志改變，可出現皮下瘀斑或全身青紫，發(fā)紺。劍突下及上腹部有不同范圍和不同程度的壓痛或腹膜刺激征�？捎懈文[大及肝區(qū)叩痛；有時可捫及腫大的膽囊。

4、實驗室檢查：白細胞計數升高，中性粒細胞升高。腎功能受損，低氧血癥，失水、酸中毒、電解質紊亂也較常見，特別是在老年人合并休克者。以夏柯（Charcot）三聯征為典型表現的疾病是（答案：C）A.急性憩室炎

B.急性出血性胰腺炎C.急性膽管炎D.急性膽囊炎

E.先天性膽管擴張癥

【答疑編號：10230107針對該題提問】（三）診斷

主要是在Charcot三聯征的基礎上，又出現休克和神經精神癥狀，具備Reynolds五聯征即可診斷。但應注意，即使不完全具備五聯征，臨床上也不能輕易除外本病的可能，需嚴密動態(tài)觀察，綜合分析，隨時作出判斷。（四）治療原則

緊急手術解除膽道梗阻并引流，及早而有效地降低膽管內壓力。（1）非手術治療：既是治療手段，又可作為術前準備。①聯合使用足量有效的廣譜抗生素。②糾正水、電解質紊亂。

③恢復血容量，改善和保證組織器官的良好灌流和氧供：包括糾正休克，使用腎上腺皮質激素，維生素，必要時使用血管活性藥物；改善通氣功能，糾正低氧血癥等，以改善和維持各主要臟器功能。醫(yī)學教育網免費提供

④對癥治療：包括降溫、支持治療、吸氧等

（2）手術治療：首要目的在于搶救病人生命，手術應力求簡單有效。①通常采用的是膽總管切開減壓、T管引流。

②膽囊造口術一般難以達到有效的膽道引流，不宜采用。

（3）非手術方法置管減壓引流：常用方法有PTCD和經內鏡膽管引流術（ENAD），如PTCD或ENAD治療，病情無改善，應及時改行手術治療。

例1：治療急性梗阻性化膿性膽管炎最常用的有效手術方式是（答案：C）A.膽囊造口術B.膽囊切除術

C.膽總管切開、T管引流術D.膽管空腸吻合術E.膽囊空腸吻合術

【答疑編號：10230108針對該題提問】

例2：急性重癥膽管炎并發(fā)休克，最重要的治療措施是（答案：D）A.大量使用有效抗生素B.應用升壓藥物C.擴容治療

D.解除膽道梗阻，通暢引流E.糾正水、電解質平衡紊亂

【答疑編號：10230109針對該題提問】

例3：下列需要急行膽道減壓的疾病是（答案：D）A.急性膽囊炎B.膽囊結石C.肝內膽管結石

D.急性梗阻性化膿性膽管炎E.膽囊結石嵌頓

【答疑編號：10230110針對該題提問】

七、膽道蛔蟲

臨床表現突發(fā)性劍突下陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，可向右肩背部放射。疼痛發(fā)作時病人輾轉不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有惡心、嘔吐或嘔吐蛔蟲。疼痛可突然緩解，間歇期宛如常人。疼痛可反復發(fā)作，持續(xù)時間不一。合并膽道感染時，出現膽管炎癥狀，嚴重者表現為重癥型膽管炎。因蛔蟲所致膽管梗阻多不完全，故黃疸少見或較輕。

例1：男性，10歲，突發(fā)劍突下劇烈絞痛1小時，疼痛呈鉆頂樣，輾轉不安。查體：腹肌柔軟，右上腹部輕微壓痛，首先考慮的診斷是（答案：C）A.急性膽囊炎B.膽總管結石C.膽道蛔蟲病D.急性胰腺炎E.急性胃炎

【答疑編號：10230111針對該題提問】

例2：有關膽道蛔蟲癥的臨床表現，錯誤的是（答案：D）A.嘔吐蛔蟲史醫(yī)學教育網免費提供

B.疼痛呈間歇性發(fā)作C.伴惡心、嘔吐

D.發(fā)病前12-24小時出現較明顯黃疸E.嚴重時可出現急性膽管炎

【答疑編號：10230112針對該題提問】

例3：女性11歲，半天來突發(fā)右上腹鉆頂樣劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，間歇期完全緩解，腹軟，無局限壓痛，最可能診斷為（答案：C）A.急性胃炎B.急性膽囊炎C.膽道蛔蟲癥D.急性肝膿腫E.急性胰腺炎

【答疑編號：10230113針對該題提問】

女性，44歲，反復發(fā)作上腹部疼痛3年，近3天上腹絞痛，伴發(fā)熱寒顫，皮膚鞏膜黃染

例4：該病人首選檢查方法是（答案：A）A.B超B.CTC.MRID.PTCE.ERCP

【答疑編號：10230114針對該題提問】例5：該病最可能的原因是（答案：B）A.腫瘤B.結石C.蛔蟲

D.炎性狹窄E.先天畸形

【答疑編號：10230115針對該題提問】

例6：若病人出現神志淡漠嗜睡，最有效的治療措施是（答案：D）A.糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂B.給予有效足量抗生素C.應用腎上腺皮質激素

D.緊急手術解除膽道梗阻并減壓引流E.使用多巴胺等藥物維持血壓

【答疑編號：10230116針對該題提問】

八、膽管癌

臨床表現本病多見于60歲以上男性。90～98%的病人主要表現為進行性加重的梗阻性黃疸，伴上腹部脹痛、惡心、嘔吐、體重減輕、肝腫大。肝門部的膽管癌黃疸出現較早，B超可見肝內膽管擴張。若為膽管下端癌，則Courvoisier征可為陽性（梗阻性黃疸同時可觸及腫大而無觸痛的膽囊）。病人多伴皮膚瘙癢、尿色深黃、糞便呈陶土色等梗阻性黃疸的表現。醫(yī)學教育網免費提供

總結1.16題

2.檢查方法-2

3.膽囊結石膽囊炎-6

4.急性梗阻性化膿性膽管炎-55.膽道蛔蟲-3

擴展閱讀：膽道疾病概述外科主治醫(yī)師考試要點

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膽道疾病概述外科主治醫(yī)師考試要點

膽道解剖：膽道分肝內和肝外兩部分肝內膽道：肝內左右膽管、肝葉膽管、肝段膽管；肝外膽道：肝外左右膽管、肝總管、膽囊、膽囊管、膽總管。（一）囊與肝外膽管1.肝管和肝總管

左右肝管分別自肝左右葉引出，但肝外的左肝管較長約2.5～4cm，位于肝門部橫溝內。右肝管則相對較短，約1～3cm，左右肝管直徑約0.3cm，二者在肝門稍下方匯合成肝總管，后者沿肝十二指腸韌帶右前緣下行，與膽囊管s匯合后，移行為膽總管。成人肝總管長約2～4m，直徑0.5cm。肝管可能存在變異，較常見的為副右肝管，單獨從肝門右側出肝，可開口于肝管，膽囊管或膽總管，術中容易誤傷。

2.膽囊

膽囊呈梨形附著于肝的臟面膽囊窩處，約8cm×3cm大小，可貯存膽汁50ml左右，膽囊分底、體、頸三部分，頸部呈袋狀擴大，稱Hartmann袋，又稱膽囊壺腹。膽囊結石常嵌于此袋內。3.膽囊管

由膽囊頸向下延續(xù)而成，長約2～3cm，直徑約0.3cm，其內可見螺旋狀粘膜皺囊，稱Heister瓣，它既可作為一內支架，防止膽囊管扭曲，也可以調節(jié)膽汁從膽囊管進出膽囊時的流動方向。膽囊管大多數在肝總管右側呈30°角與其匯合，但也有不少變異，有的與肝總管平行下降一段甚至到達膽總管中下段再匯入，有的迂曲走行在肝總管前、左或后側匯入，有的在高位匯入。

具有較重要意義的是膽囊三角，它是由膽囊管、肝總管及肝下緣所構成的三角區(qū)域，膽囊動脈和可能存在的副右肝管穿行其間，術中易引起出血或誤傷。4.膽總管

肝總管與膽囊管匯合成膽總管，其長度約7～9cm，直徑0.5～0.8cm（超過12mm為膽總管擴張），由4部分組成：

（1）十二指腸上段從膽總管起始部到十二指腸球部上緣；（2）十二指腸后段在十二指腸球部后方；醫(yī)學教育網免費提供

（3）胰腺段在胰頭部實質內或背側溝內；

（4）十二指腸壁內段位于十二指腸降部內后側壁中，斜行，長1.5～2cm。5.血液供應和神經支配

膽總管的血液供應主要來自胃十二指腸動脈的分支。膽囊動脈約85%源自肝右動脈，少部分變異者可源自肝左動脈、肝固有動脈甚至胃十二指腸動脈。正常膽囊動脈從肝右動脈發(fā)出后，從肝管后方到達膽囊頸部左緣，然后再分為深淺兩支，分別供應深處的肝床面及淺處的游離面。膽道系統(tǒng)分布著豐富的神經纖維，迷走神經和交感神經纖維由腹腔神經叢分出，沿膽囊動脈走行分布。

（二）膽管、胰管與十二指腸匯合部解剖

約80%的膽總管先與主胰管匯合，形成長約2～7mm的共同通道，然后再開口于十二指腸乳頭。20%則與主胰管分別進入十二指腸。膽總管在進入十二指腸前，局部擴張，形成壺腹，稱Vater壺腹。十二指腸壁內段和壺腹部的外面由一環(huán)形平滑肌圍繞，稱Oddi括約肌，它能自主舒縮，對控制膽總管開口和防止十二指腸液的反流起重要作用。

二、膽道疾病檢查法1、B超檢查

B型超聲檢查常常作為膽道結石、腫瘤、囊性病變診斷的首選方法，還可用于阻塞性黃疸的鑒別診斷。

（1）診斷膽道結石：診斷膽囊結石的準確率可達95%以上，B型超聲對肝外膽管結石的診斷價值亦較肯定，但膽總管下端因受胃腸道氣體的干擾常使準確性降低，如利用飲水充盈胃腸或采取膝胸位檢查，準確率可達70%左右。對肝內膽管結石的準確率為60%左右，但需與鈣化灶相鑒別。

（2）鑒別黃疸原因：根據膽管有無擴張、擴張部位和程度，可對黃疸原因進行定位和定性診斷，準確率為93%～96%。正常肝內膽管直徑小于2mm，B超不能顯示。如顯示肝內膽管，肝外膽管上段大于5mm，中下段膽管大于10mm，表示膽管擴張。B超通過顯示膽管擴張的范圍來判斷梗阻的部位，還可根據梗阻部位的回聲圖像來判斷梗阻原因，如結石呈現強回聲光團，腫瘤呈不均勻增強回聲等。

（3）診斷其他膽道疾病：B超檢查可協(xié)助診斷膽囊炎、膽囊息肉、膽道腫瘤、膽道蛔蟲和先天性膽管擴張癥等疾病，還可在B超引導下行經皮肝穿膽管造影、引流等。

（4）術中B超檢查：利用特殊探頭放置在肝或膽道表面，直接檢查肝內和肝外膽道的病變，它不受腹腔內組織結構反射波的影響，可提高診斷準確率。女性，50歲黃疸病人，B超檢查顯示肝內膽管直徑約1cm，應進一步選擇的檢查是（答案：C）

A.靜脈膽道造影B.核素掃描

C.經皮肝穿刺膽道造影D.十二指腸低張造影E.腹腔動脈造影

【答疑編號：10230101針對該題提問】2、放射學檢查

（1）腹部平片：可顯示有鈣化的膽囊結石或瓷瓶化膽囊。此外，合并產氣菌感染的膽囊炎時，可在膽囊壁內出現氣泡。

（2）口服膽囊造影：口服碘番酸后24小時，藥物經肝排出進入膽囊，濃縮后行X線檢醫(yī)學教育網免費提供

查，可顯示膽囊結石、腫瘤或息肉等病變。服脂肪餐后還可了解膽囊收縮功能。但它受許多因素影響，準確率低，近年已漸被B超檢查所替代。（3）經皮經肝膽管造影和引流（PTC和PTCD）：PTC即經皮經肝膽管造影。其方法是在X線電視或B超導引下，用細針穿刺經過胸壁、肝臟而到達肝內膽管，注入造影劑顯示肝內外膽管，可通過膽管擴張與狹窄的有無及程度了解膽管內病變的部位、范圍及膽管梗阻的平面，有助于黃疸的鑒別，膽管越擴張，成功率越高。PTCD即在PTC的基礎上，通過原穿刺針將細導管置入膽管內引流，主要用于嚴重梗阻性黃疸的病人。它既可防止膽漏的發(fā)生，又可暫時緩解黃疸，改善肝功能，為擇期手術做準備。此外，對膽管炎病人還可通過引流管進行沖洗和滴注抗生素。對于梗阻性黃疸而不能立即行手術治療的病人，PTCD可作為一種減輕黃疸的方法。

（4）內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：應用纖維十二指腸鏡從乳頭部插管至膽管或胰管內，作逆行直接造影，可了解十二指腸乳頭情況，清晰地顯示肝內、外膽管，了解、判斷肝內外膽管梗阻的部位和病變范圍。但它可引起急性胰腺炎和膽管炎，因此，對于高位膽道梗阻應慎用。近年來還通過十二指腸鏡切開乳頭和Oddi括約肌，或插管至膽管內行取石和引流術。

（5）CT、MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）：具有成像無重疊、對比分辨率高的特點。能清楚顯示肝內、外膽管擴張的范圍和程度、結石分布、腫瘤部位、膽管梗阻的水平以及膽囊的病變等。此類檢查無創(chuàng)、安全、準確。3、核素掃描檢查

經靜脈注射99mTc（锝）標記的二乙基亞胺二醋酸（99mTc-EHIDA）后，由肝細胞攝取并經肝膽汁分泌，與膽汁一起經膽道排泄至腸道，其在膽道系統(tǒng)流過路徑的圖像，可用γ像機或單光子束發(fā)射計算機掃描斷層（SPECT）定時記錄并顯示。正常時，3～5分鐘肝影清晰，約10分鐘膽管、十二指腸相繼顯影，膽囊多在15～30分鐘內顯影，且均不應遲于60分鐘。根據其經過膽道不同部位顯影時間的推遲、延長，便可判斷出膽道梗阻的部位，有助于黃疸的鑒別。膽囊管梗阻時膽囊不顯影。本檢查無創(chuàng)，輻射物劑量小，對病人無損害。突出優(yōu)點是在肝功能損傷，血清膽紅素中度升高時亦可應用。4、膽道鏡檢查

（1）術中膠囊道鏡檢查：可經膽總管切開處，采用纖維膽道鏡或硬質膽道鏡進行檢查。適用于：疑有膽管內結石殘留；疑有膽管內腫瘤；疑有膽總管下端及肝內膽管主要分支開口狹窄。

（2）術后膽道鏡檢查：可以T管竇道或皮下空腸盲袢插入纖維膽道鏡行膽管檢查、取石、取蟲、沖洗、灌注抗生素及溶石藥物。有膽管或膽腸吻合口狹窄者可置入氣囊行擴張治療。膽道出血時，可在膽道鏡下定位后，采用電凝和（或）局部用藥止血。還可經膽道鏡采用特制器械行Oddi括約肌切開術。

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