病歷質控制度

病歷質控制度

一、為了進一步提高病案（歷）質量，推動醫(yī)院順利通過“二甲醫(yī)院”的評審，根據(jù)山西省衛(wèi)生廳印發(fā)的《病歷書寫規(guī)范》，結合我院實際情況，本著以人為本、患者至上、尊重生命、嚴格要求的精神，經(jīng)醫(yī)院創(chuàng)二甲辦公室討論，成立病歷質控委員會。目的在于使我院病歷質量在制度上得到保證，從而提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，同時也為了保護醫(yī)務人員和醫(yī)院。醫(yī)院要求各級醫(yī)務人員必須高度重視、嚴格執(zhí)行，為把我院醫(yī)療質量提高到一個新水平，使醫(yī)院能順利上等達標而努力工作。

二、病歷是患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療和轉歸等情況的客觀、系統(tǒng)的記錄。病歷在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院管理、法律、疾病預防及社會保障等諸多方面都有著重要的作用。三、住院病歷質量檢查的重點內(nèi)容包括：《病歷書寫規(guī)范》357頁－359頁，另見附表1。四、病歷質量檢查的組織形式：（一）住院病歷檢查：1、運行病歷檢查：

1)各科由科主任指定一名三基過硬，責任心強的主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師作為科內(nèi)質控人員，負責抓好本科病歷。（為了調(diào)動科室質控員的工作積極性，合理體現(xiàn)質控員工作價值，院部結合科室設質控員津貼。）2)各科質控人員對每份病歷的書寫質量問題，隨時向科主任匯報，通過科主任抓好質量。

3)醫(yī)院病歷質控組每月抽查每個科室3份以上住院病歷，對病歷完成的及時性和病歷記錄符合要求的情況進行檢查，按省廳病歷質量標準評分、獎罰掛鉤。

4)醫(yī)院質控組負責每月召開一次各科質控人員會議，通報病歷抽查情況，針對存在問題，研究對策，提高質量。

5)由醫(yī)院科組織現(xiàn)病歷抽查，發(fā)現(xiàn)未完成者登記在案處理，每份罰款50元。

（二）出院病歷檢查：

1、病人出院當天，由主管醫(yī)師整理病歷，并對病歷的完整性進行初步檢查。

2、主管醫(yī)生在規(guī)定時限內(nèi)整理完善病歷內(nèi)容及書寫質量后，由科室主任質控員再次審核。

3、病案室對收回的每份出院病歷進行出院病歷分析。4、由院質控委員會領導對全院出院病歷進行終末質量抽查。（三）門診病歷檢查：門診辦公室每月一次抽查一定數(shù)量的各科門診病歷，質控辦每月組織督查。

（四）急診病歷檢查(包括留觀病歷)：每月由科主任或科室質控員組織抽查每位急診醫(yī)生書寫的急診病歷；質控辦每月組織督查。（五）麻醉會診單／麻醉記錄單檢查：麻醉科主任或質控員組織每月抽查；質控辦每月組織督查。（六）護理病歷檢查：具體由護理部組織三級質控。五、病歷質量檢查信息反饋：

1、病歷檢查結果通過整改通知書的形式及時反饋給科室及本人，限期整改，并適時追蹤。

2、每次在科主任會上通報病歷質量檢查情況，通報病歷質量檢查的具體缺陷及獎懲情況反饋給各科室。

4、科主任根據(jù)科室自查結果和醫(yī)院檢查結果，對本科室存在的缺陷提出改進措施，并檢查措施落實情況，做好記錄。

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酒泉市中醫(yī)院病歷書寫質控管理制度

住院病歷和門（急）診病歷根據(jù)衛(wèi)生部、國家中管局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》進行質量管理，確定病歷質量等次。

一、住院病歷三級質控（一）、一級質控

1、一級質控員：住院醫(yī)師。2、質控內(nèi)容：

負責做好本人和本治療組所有住院病歷歸檔前的質控工作，對本人和本治療組的病歷質量負責；按照病歷完整性、及時性、準確性的要求，對本人和本治療組的病歷進行全面的質控，抓好病歷質量；在病人出院后3天內(nèi)對病歷進行檢查，確認達標后在病歷首頁質控醫(yī)師欄目簽名，然后交與科主任。

（二）、二級質控

1、二級質控員：科主任、護士長。2、質控內(nèi)容：

（1）科主任、護士長對本科室的病歷質量負責；科主任對本科室質控醫(yī)師質控過病歷，每月抽查10份病歷進行復查，把復查的結果報到質控小組。

（2）所有出院病歷須在病人出院后5天內(nèi)完成二級質控并由科主任移交給護士長，病歷移交過程要做好記錄；護士長須于病人出院后7天內(nèi)完成質控并歸檔至病案室。（三）、三級質控1、三級質控員：醫(yī)院聘任的病歷質控員。

2、質控內(nèi)容：

（1）每季度抽查全院歸檔病歷的3-5%（病歷“問題”醫(yī)師、科主任復查過的病歷、死亡病歷、疑難病歷、重點病人為重點抽查對象），對照評分標準，查找病案書寫缺陷，嚴格評分，發(fā)現(xiàn)問題記錄在反饋單上。

（2）每周不定期抽查運行住院病歷的及時性與完整性，重點突出三級查房、談話簽字、藥物合理使用、中醫(yī)單病種管理等內(nèi)容。對檢查中發(fā)現(xiàn)的缺陷，現(xiàn)場填寫病歷質量檢查反饋單，要求書寫醫(yī)師立即整改，科主任在反饋單上簽字后，48小時內(nèi)交質控小組。

二、門（急）診病歷質控

質控小組每月不定期抽查門（急）診醫(yī)師的門（急）診病歷書寫情況，重點突出中醫(yī)特色。

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