家庭醫(yī)生制工作試點(diǎn)簡(jiǎn)報(bào)要求

莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

201*年4-5月家庭醫(yī)生制工作試點(diǎn)簡(jiǎn)報(bào)

根據(jù)《關(guān)于本市開(kāi)展家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》和《閔行區(qū)關(guān)于家庭醫(yī)生責(zé)任制工作模式探討》的要求，根據(jù)家庭醫(yī)生服務(wù)模式的特點(diǎn)在于“契約式”和“全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)式”,圍繞著以“健康”為中心的理念，家庭責(zé)任制醫(yī)生將為家庭以及每個(gè)成員提供連續(xù)、綜合、協(xié)調(diào)、可及的健康照顧。結(jié)合本中心實(shí)際，制訂切實(shí)可行的新型醫(yī)療保健服務(wù)模式的實(shí)施方案，積極推進(jìn)家庭責(zé)任制醫(yī)生工作的試點(diǎn)工作，現(xiàn)將4-5月的工作匯報(bào)如下：一、試點(diǎn)范圍

1、莘莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點(diǎn)范圍：9個(gè)服務(wù)務(wù)站,3個(gè)村衛(wèi)生室。2、家庭醫(yī)生資質(zhì)要求以全科主治醫(yī)師為任職資格，試點(diǎn)期間可放寬至注冊(cè)工作3年以上的注冊(cè)全科醫(yī)師,覆蓋_38名注冊(cè)全科醫(yī)師,其中主治全科醫(yī)師36人,占參與試點(diǎn)社區(qū)注冊(cè)全科醫(yī)師總數(shù)比例95%。另有2名鄉(xiāng)村醫(yī)生參與試點(diǎn)。

二、工作進(jìn)展(除填報(bào)相關(guān)數(shù)據(jù)外,請(qǐng)文字說(shuō)明各項(xiàng)工作具體進(jìn)展和推進(jìn)工作的具體方法)

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，建立健全組織構(gòu)架

成立家庭責(zé)任制醫(yī)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組、工作小組，全面負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的推進(jìn)和督導(dǎo)。1、領(lǐng)導(dǎo)小組：組長(zhǎng)：孫君雷主任副組長(zhǎng)：許忠副主任劉莉君副主任2、工作小組：組長(zhǎng)許忠

組員：王亞娟主任助理顧昊醫(yī)療康復(fù)部部長(zhǎng)陳麗青預(yù)防保健部部長(zhǎng)周兵后勤保障部長(zhǎng)吳玉華護(hù)理部主任夏芳醫(yī)療康復(fù)部部長(zhǎng)陸勤后勤保障部副部長(zhǎng)奚慈群財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)楊帆辦公室副主任戈林吉人事科科長(zhǎng)史虹萍檔案管理員朱偉明信息科科長(zhǎng)楊亞賢藥劑科科長(zhǎng)張偉紅醫(yī)療組組長(zhǎng)田蕾病房組組長(zhǎng)陳嘉莘城團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)沈衛(wèi)中報(bào)春團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)姜芳萍莘建團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)

張紅梅康城團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)鄒鵬綠梅團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)（二）試點(diǎn)工作進(jìn)展情況(填報(bào)當(dāng)月數(shù)據(jù))

1.簽約情況:簽約居民0人(其中以戶為單位簽約家庭戶0人)2.預(yù)約就診:當(dāng)月社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診83650人次,其中通過(guò)預(yù)約就診5410人次,占就診人次比例6.5%

3.雙向轉(zhuǎn)診:通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1646人次,上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心35人次4.健康管理:健康診斷2843人次,健康教育2900人次5.首診情況:采取哪些措施引導(dǎo)居民首診在社區(qū)（1）通過(guò)家庭醫(yī)生與服務(wù)對(duì)象簽訂服務(wù)協(xié)議（2）公開(kāi)家庭醫(yī)生聯(lián)系方式

（3）為糖尿病、高血壓患者開(kāi)展規(guī)范管理。（4）為六癌腫瘤的高危對(duì)象開(kāi)展規(guī)范管理。

（5）為80歲以上老人、離休及殘疾人等提供醫(yī)療保健。（6）為60歲以上老人提供兩年一次的免費(fèi)健康體檢。（7）為40歲到59歲婦女提供兩年一次的婦女病免費(fèi)體檢。（三）支撐保障工作進(jìn)展(1)信息化軟件開(kāi)發(fā)情況

目前創(chuàng)業(yè)的全科醫(yī)生工作平臺(tái)據(jù)我們所知包括以下模塊：1、家庭檔案管理模塊，2、基本醫(yī)療模塊，3、家庭病床模塊，4、醫(yī)生助理模塊，5、護(hù)理中心模塊，6、康復(fù)中心模塊，7、慢性病管理模塊，8、腫瘤早發(fā)現(xiàn)管理模塊，9、孕產(chǎn)婦管理模塊，10、兒童保健管理模塊，11、計(jì)劃免疫管理模塊，12、健康教育管理模塊，13、傳染病管理模塊，14、健康網(wǎng)的建立，15、3G手機(jī)醫(yī)生工作平臺(tái)。由于尚未在全區(qū)推廣，希望得到支持。(2)考核評(píng)估體系建立和實(shí)施

1.質(zhì)量控制指標(biāo)有以下內(nèi)容：（1）服務(wù)率評(píng)價(jià)，（2）服務(wù)效果評(píng)價(jià)，（3）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，（4）居民滿意度。2.藥品結(jié)構(gòu)與醫(yī)療安全指標(biāo)：基本藥品使用比例，輔助藥品使用比例，抗生素使用比例等。

(3)家庭醫(yī)生培訓(xùn)情況

加大對(duì)全科醫(yī)生基本技能的培訓(xùn)：1.從3月到5月進(jìn)行院前急救技能的培訓(xùn)2.每季度組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行三基考試3..每月聘請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家來(lái)中心進(jìn)行業(yè)務(wù)講課4.組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行基本藥品知識(shí)的培訓(xùn)5.聘請(qǐng)法律專家進(jìn)行侵權(quán)責(zé)任法的解讀，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)，合理規(guī)避醫(yī)療糾紛。(4)家庭醫(yī)生激勵(lì)措施1.基本費(fèi)用績(jī)效按年發(fā)放2.服務(wù)量績(jī)效按月發(fā)放

3.基本費(fèi)用績(jī)效=基本費(fèi)用（1元/人/月）×各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容服務(wù)率×各項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容服務(wù)效果×衛(wèi)生資源的占有率×居民滿意度。4.服務(wù)量績(jī)效=∑服務(wù)數(shù)量×服務(wù)質(zhì)量×衛(wèi)生資源的占有率×居民滿意度。（四）特色工作進(jìn)展情況

1.在以家庭健康檔案為核心的信息化管理（eHR）基礎(chǔ)上開(kāi)展各項(xiàng)服務(wù)

2.引入醫(yī)生助理，醫(yī)生助理作為家庭醫(yī)生的助手起到非常重要的作用，他們可以讓家庭醫(yī)生從繁瑣的日常事務(wù)中脫離出來(lái)，專心提供衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)生助理可以從事：1.接受預(yù)約，2.為醫(yī)生安排日程，從事簡(jiǎn)單的衛(wèi)生服務(wù)（慢病隨訪等）4.掛號(hào)收費(fèi)等。三、居民反響

理解和不理解的各占一半，居民最為關(guān)心的問(wèn)題有很多主要是以下幾點(diǎn)：

1.“簽約家庭醫(yī)生后，我以后看病是不是只能到社區(qū)，要到大醫(yī)院就醫(yī)是否一定要通過(guò)家庭醫(yī)生來(lái)轉(zhuǎn)診？這是老百姓最為關(guān)心的問(wèn)題。

2.居民普遍擔(dān)心是目前社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)和技術(shù)水準(zhǔn)能否擔(dān)此重任，如果今后就醫(yī)完全要受限于社區(qū)，是否會(huì)耽誤病情？3.雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道是否暢通和便捷？四、存在的主要問(wèn)題、建議和打算存在的為題：1.全科醫(yī)生數(shù)量和質(zhì)量

2.目前醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”的狀況使得患者可自由就診3.傳統(tǒng)觀念還需轉(zhuǎn)變建議和打算：1．大力培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才

解決制約社區(qū)醫(yī)療發(fā)展的“瓶頸”問(wèn)題,全科醫(yī)生的培養(yǎng)是實(shí)施社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵,一支高素質(zhì)全科醫(yī)生隊(duì)伍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要保證，中心將在未來(lái)五年里，每年引進(jìn)十名全科醫(yī)生。2要加大宣傳力度，我們要通過(guò)不同的途徑來(lái)宣傳家庭責(zé)任制醫(yī)生這種新型的就醫(yī)模式，使居民真正的了解家庭責(zé)任制醫(yī)生的所提供的服務(wù)內(nèi)容；并我們的全科醫(yī)生介紹給居民，讓居民全面的認(rèn)識(shí)我們得醫(yī)生；最后讓居民了解簽約與不簽約的區(qū)別在哪里，如預(yù)約上級(jí)醫(yī)生的便利、減少檢查的排隊(duì)的時(shí)間等；只有我們的宣傳到位了才能使簽約工作落到實(shí)處，為廣大居民所接受。一項(xiàng)新措施、新制度的出臺(tái)，尤其是這種與民生息息相關(guān)的制度，只有通過(guò)有針對(duì)性的摸底和大力宣傳，才能促使市民積極參與其中，接受這一新事物。

擴(kuò)展閱讀：家庭醫(yī)生工作手冊(cè)

家庭醫(yī)生工作手冊(cè)公共衛(wèi)生服務(wù)

第一章：家庭醫(yī)生職責(zé)工作職責(zé)：

一、基本醫(yī)療任務(wù)，

二、公共衛(wèi)生任務(wù),主要包括慢性病管理、腫瘤管理及婦幼保健

三、特殊人群管理，主要包括80歲以上老人、殘疾人及老干部的隨訪工作。四、社區(qū)出診、上門服務(wù)及家庭病床的建立與管理五、社區(qū)健康教育及咨詢六、校園學(xué)生健康管理七、居民簽約及健康卡維護(hù)。

第二章：基本醫(yī)療

一：門診診療規(guī)范一）、首診測(cè)壓：

1、對(duì)年內(nèi)首次就診的≥35歲患者必須首診測(cè)壓，首診病史、首診測(cè)壓登記兩處記錄的血壓值必須一致。

2、首診血壓≥140/90mmHG的患者在接下來(lái)的兩次就診時(shí)須及時(shí)完成復(fù)測(cè)血壓。二）、藥物過(guò)敏史：有還是無(wú)都必須記錄在病歷首頁(yè)。三）、病歷書寫

1、初診病歷：須包括主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理及相關(guān)告知。2、復(fù)診病歷：須包括復(fù)診疾病名稱、治療后自覺(jué)癥狀變化及治療效果、檢查結(jié)果、體格檢查、處理和告知。

3、代配藥病歷：包括配藥疾病名稱、治療后情況及處理。代配藥連續(xù)不得超過(guò)3次。4、疑難病例：對(duì)三次就診不能明確診斷或治療無(wú)效的，應(yīng)通知科主任進(jìn)行科內(nèi)討論或?qū)⒒颊咧苯愚D(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。

5、急診病歷：就診時(shí)間必須具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明。四）、輸液開(kāi)具的流程

1、醫(yī)師開(kāi)具輸液時(shí)，必須以組套為單位，一瓶補(bǔ)液中的藥物為一個(gè)組套。例如：“慢支急發(fā)”患者，需要給予阿奇霉素、喘定、必嗽平等藥物補(bǔ)液2天。

按鍵藥品名稱每次劑量頻次天數(shù)用法總量

第一組新增氯化鈉500ml500mlqd2靜滴2

插入注射用阿奇霉素0.5gqd2靜滴2

第二組新增氯化鈉250ml500mlqd2靜滴2

插入喘定0.5gqd2靜滴2插入必嗽平0.5gqd2靜滴2

2、外配藥輸液流程：

患者直接去輸液室簽署接受外院輸液告知書，至收費(fèi)處付費(fèi)，接受輸液。注意：

①青霉素類、血制品、生物藥品、外院自制品、特殊藥品（化療）一律不得轉(zhuǎn)抄方。②外院輸液證明單未經(jīng)門診辦公室蓋章的，原則上不轉(zhuǎn)抄方。五）、藥品過(guò)敏試驗(yàn)流程

1、開(kāi)具青霉素、頭孢拉定須做皮試者，先完成病史記錄，開(kāi)具所有處方（“是否需皮試”對(duì)話框跳出，選擇“是”，該藥品藥名上會(huì)跳出紅色小三角，表明皮試已開(kāi)出）并將皮試證明，補(bǔ)液?jiǎn)�、病歷卡一并交給病人，囑患者若皮試陰性直接付費(fèi)補(bǔ)液。普通青霉素、頭孢拉定不需另開(kāi)皮試藥品。

2、使用頭孢呋辛、頭孢替安若須皮試，則須先開(kāi)具處方1瓶該品種頭孢和一支生理鹽水作皮試試用。若皮試陰性，則再予處方補(bǔ)液。3、若患者皮試結(jié)果陽(yáng)性，則予重新開(kāi)藥。

4、若外院青霉素皮試陰性，來(lái)我院繼續(xù)用青霉素，需重新進(jìn)行青霉素皮試。5、間停使用青霉素72小時(shí)，需重新皮試。六）、麻醉藥品和精神藥品

1、具有處方權(quán)的醫(yī)師在為患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)為其建立相應(yīng)的病歷，留存患者身份證明復(fù)印件，戶口本復(fù)印件，二級(jí)以上醫(yī)院的診斷證明及病史復(fù)印件，還需提供代配人身份證復(fù)印件，以后每次配藥都應(yīng)在病歷上記錄。

2、處方量：麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次用量；其他劑型處方不得超過(guò)3日用量；控緩釋劑處方不得超過(guò)7日用量。第二類精神藥品處方一般不得超過(guò)7日用量。七）、轉(zhuǎn)診程序

1、居民若須上級(jí)醫(yī)院就診，須開(kāi)二聯(lián)轉(zhuǎn)診單。2、轉(zhuǎn)診單有效期3個(gè)月。八）、注意事項(xiàng)

1、病史忠必須有告知記錄，所開(kāi)具的藥品、檢查注意事項(xiàng)都必須向患者告知，征得患者同意，以免糾紛。

2、患者拒絕診療措施，應(yīng)寫明，并請(qǐng)患者簽字，若患者拒絕簽字，應(yīng)當(dāng)注明。3、嚴(yán)格控制輸液量，合理使用抗生素，不得超越權(quán)限使用抗生素。4、無(wú)任何處理的患者，也要有完整的病歷，否則須退號(hào)。5、使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材都需簽署相關(guān)告知同意書。

6、傷口換藥：根據(jù)傷口實(shí)際面積收費(fèi)，若多處傷口，應(yīng)在病史中詳細(xì)記錄每處傷口大小，收費(fèi)時(shí)按累計(jì)面積收費(fèi)。

7、社區(qū)醫(yī)療點(diǎn)門診原則上不接診發(fā)熱及腸道病人。

8、就診完畢后必須打印病歷并簽全名，尤其是只開(kāi)檢查沒(méi)有處方的患者。9、電子病歷注意事項(xiàng)：

1）電子病歷內(nèi)容務(wù)必記錄真實(shí)2）電子病歷模板一定要修改3）首頁(yè)上一定要記錄藥物過(guò)敏史。4）輔助檢查結(jié)果要記錄在病史中。5）安全告知一定要詳細(xì)。

二、病房診療規(guī)范

一）、入院記錄：必須于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。

二）、入院不足24小時(shí)出院（或死亡）的，書寫24小時(shí)內(nèi)入出院（或死亡）記錄。該記錄應(yīng)當(dāng)于出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。三）、查房時(shí)間：每天上午和下午各一次。危重患者根據(jù)病情變化，隨時(shí)查房，每天必須交班。

四）、首次病程記錄：必須在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。五）、日常病程記錄

1、入院前三天：每天必須有病程錄。

2、病情穩(wěn)定的患者：至少每三天記錄一次病程記錄。3、病重患者：至少2天記錄一次病程記錄。

4、病危患者：根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間須具體到分鐘。5、危重病例須有副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄（告病危后需連續(xù)3天）。6、出院前一天：必須有上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄。六）、上級(jí)醫(yī)師查房記錄

1、主治醫(yī)師首次查房記錄：必須于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。2、主任醫(yī)師首次查房錄：必須于患者入院7天內(nèi)完成。

七）、疑難病歷討論：須于入院2周內(nèi)進(jìn)行。階段小結(jié)不能代替病程記錄。八）、階段小結(jié)：必須每月記錄一次。

九）、搶救記錄：須于搶救后立即完成，時(shí)間須具體到分鐘。因搶救極為患者未能及時(shí)書寫病歷的，須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。十）、會(huì)診記錄：須由主治醫(yī)師簽名。

1、常規(guī)會(huì)診：須在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成。2、急會(huì)診：須在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。3、會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。

十一）、出院記錄：須在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。

十二）、死亡記錄：須在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡時(shí)間需具體到分鐘。十三）、死亡病例討論：須在患者死亡一周內(nèi)完成。

十四）、醫(yī)患溝通記錄：患者入院時(shí)和出現(xiàn)病情變化時(shí)及時(shí)和家屬溝通，完成溝通記錄。十五）、病重（危）告知書：須由家屬簽名。

十六）、醫(yī)囑時(shí)間：采用24小時(shí)制（以數(shù)字表示），須具體到分鐘，不得涂改。若需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。

十七）、告知：告知委托書（委托人發(fā)生變化時(shí)需及時(shí)變更）、知情同意書在入院當(dāng)天完成。各項(xiàng)特殊檢查治療、自費(fèi)項(xiàng)目須告知病人，取得病人同意并簽署告知書。拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院、勸阻入院患者外出均須簽相應(yīng)告知書。十八）、病歷修改時(shí)：必須注明日期，簽名，保持原記錄清楚、可辨。

十九）、出院時(shí)：病案首頁(yè)各項(xiàng)填全，不能空缺。檢查治療項(xiàng)目與實(shí)際收費(fèi)內(nèi)容核查一致。另須填寫病歷質(zhì)量自查表及院內(nèi)感染表。

二十）、交班、危重病歷討論和死亡病歷討論須在另外相應(yīng)的登記本上登記。二十一）、危急值報(bào)告：及時(shí)登記、及時(shí)處理、病史中須有相應(yīng)記錄。二十二）、電子病歷須及時(shí)打印并簽全名。

二十三）、相關(guān)檢查治療參照本院制定的臨床路徑表執(zhí)行。

三、傳染病門診規(guī)范（一）發(fā)熱門診

一）、上崗時(shí)必須穿隔離服、戴口罩、帽子、眼鏡、手套等防護(hù)工具。二）、發(fā)熱門診登記本：按要求登記

三）、瘧原蟲登記本：檢查瘧原蟲的患者必須登記。四）、流行病史調(diào)查表：記錄所要求的內(nèi)容。五）、發(fā)熱問(wèn)診要點(diǎn)

1、誘因：如受涼、進(jìn)不潔飲食等。2、發(fā)熱程度：高熱還是低熱。

3、起病緩急：突然發(fā)熱還是逐漸體溫升高。4、每日溫差：波動(dòng)在1℃以內(nèi)還是2℃以上。5、發(fā)熱持續(xù)及間歇的時(shí)間。

6、退熱情況：驟退或減退，自動(dòng)退熱或用藥后退熱。

7、伴隨癥狀：頭痛、嘔吐、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫痛、尿痛、尿急、尿頻、咳嗽、胸痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、結(jié)膜充血、口唇皰疹、咽痛等。六）、檢查：可疑流感、禽流感、非典病人必須查血常規(guī)及胸片。七）、消毒：接觸病人后，要及時(shí)進(jìn)行手、聽(tīng)診器、桌面的消毒。

八）、上報(bào)：對(duì)疑似病例因立即通知防�？�，按程序上報(bào)，6小時(shí)內(nèi)報(bào)區(qū)疾病控制中心，并同時(shí)按甲類傳染病�？ǎ�不得延誤或漏報(bào)。

（二）腸道門診

腹瀉超過(guò)每日三次的病人須進(jìn)入腸道門診就診。

一）、上崗時(shí)必須穿隔離服、戴口罩、帽子、眼鏡、手套等防護(hù)工具。二）、腸道門診登記本：按要求登記三）、腹瀉問(wèn)診要點(diǎn)1、起病及病程

2、腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)3、腹瀉與腹痛的關(guān)系

4、同食者群體發(fā)病史及地區(qū)和家族中發(fā)病情況。

5腹瀉起病的誘因：不潔飲食、旅行、聚餐、脂肪餐、緊張、焦慮等。

6、伴隨癥狀：發(fā)熱、里急后重、消瘦、皮疹、腹塊、重度失水、關(guān)節(jié)腫痛等。四)、檢查：大便常規(guī)、大便隱血、血常規(guī)、血電解質(zhì)等生化檢查。五)、合理治療：

1、疑似霍亂者：補(bǔ)給5：4：1溶液（0.9%NS500ml,5%碳酸氫鈉80ml，5%GS400ml，10%氯化鉀10ml，50%GS20ml）并轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。

2、普通腹瀉：根據(jù)病情選擇合理的治療方案，注意水電解質(zhì)平衡。

六)、肛試：對(duì)符合腸道門診登記本六種對(duì)象者必須肛試，填寫培養(yǎng)送檢單，通知條線醫(yī)生，送區(qū)CDC作霍亂弧菌，志賀氏菌、致瀉性大腸桿菌培養(yǎng)。

七)、傳染病報(bào)告卡：如懷疑霍亂、傷寒、細(xì)菌性痢疾者或大便培養(yǎng)明確霍亂、細(xì)菌性痢疾者填傳染病報(bào)告卡，并通知條線人員。

第三章公共衛(wèi)生

一、本社區(qū)居民憑健康卡可享受的優(yōu)惠政策

1、本社區(qū)60歲以上老人每二年在指定的時(shí)間里可享受一次免費(fèi)健康體檢。

2、自檢小屋：免費(fèi)享受血壓、身高、體重、體脂、骨密度、肺功能、心電圖、血糖的測(cè)定。3、本中心的高血壓、糖尿病的管理對(duì)象，可享受指定檢查項(xiàng)目部分費(fèi)用減免優(yōu)惠政策，每月一次的免費(fèi)隨訪服務(wù)。

4、本中心的腫瘤高危管理對(duì)象，可享受轉(zhuǎn)第五人民醫(yī)院指定檢查項(xiàng)目的部分費(fèi)用減免優(yōu)惠政策。

5、為方便社區(qū)居民去上級(jí)醫(yī)院就診，本中心可為社區(qū)居民提供上級(jí)醫(yī)院的專家門診和檢查項(xiàng)目的預(yù)約。

6、本社區(qū)的80歲以上老年人、殘疾人，可建立健康檔案，享受每季度一次的家庭醫(yī)生免費(fèi)的上門服務(wù)。

二、60歲老人體檢規(guī)范

60歲以上老人免費(fèi)體檢服務(wù)流程一)、服務(wù)對(duì)象：

閔行區(qū)60周歲及以上的戶籍老人

二)、基本項(xiàng)目：內(nèi)、外科檢查；三大常規(guī)、血脂4項(xiàng)、空腹血糖及肝腎功能6項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖、腹部超聲檢查；胸部攝片。主要篩查呼吸、泌尿、心血管、內(nèi)分泌等系統(tǒng)的急慢性疾病，同時(shí)開(kāi)展健康教育、健康問(wèn)卷調(diào)查等。

三)、性別項(xiàng)目：針對(duì)老年婦女，主要篩查女性生殖系統(tǒng)及乳腺疾病。包括婦科檢查、陰道分泌物檢查、宮頸脫落細(xì)胞檢查、紅外線乳腺檢查等。

四)、特殊檢查：包括腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白或癌胚抗原、血清前列腺特異性抗原以及消化道內(nèi)鏡、乳腺彩超。對(duì)易患腫瘤的高危老人進(jìn)行有針對(duì)性的進(jìn)一步篩查，以明確診斷。五)、服務(wù)時(shí)間：

每?jī)赡暌淮蚊赓M(fèi)健康檢查。六)、服務(wù)經(jīng)費(fèi)：

1、“基本項(xiàng)目”與“性別項(xiàng)目”的經(jīng)費(fèi)由政府出資，個(gè)人免費(fèi)。

2、“特殊項(xiàng)目”由居民城保、居保、鎮(zhèn)保和農(nóng)村合作醫(yī)療承擔(dān)，個(gè)人自費(fèi)部分由政府出資給予減免；未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老人，由政府出資給予減免。七)、注意事項(xiàng)：

1、體檢當(dāng)天，請(qǐng)攜帶閔行區(qū)居民健康卡。

2、體檢前一天應(yīng)飲食清淡，避免食用動(dòng)物肝臟、血等食物，以免影響檢查結(jié)果；檢查當(dāng)天需空腹，早上禁止飲水、進(jìn)食。

3、居民也可以通過(guò)閔行區(qū)衛(wèi)生網(wǎng)查詢體檢結(jié)果。

三、婦女病普查：一)、婦女病普查對(duì)象：已婚或有性生活的女性。二)、普查間隔時(shí)間：

已婚育齡婦女一般兩年一次，40歲以上女性宜一年一次。三)、婦女病普查內(nèi)容：

1、婦科檢查：查外陰、陰道、宮頸、子宮、附件有無(wú)腫塊、陰道炎、宮頸炎、接觸性出血及其他婦科疾病。

2、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查：簡(jiǎn)便易行，經(jīng)濟(jì)有效，是惡性腫瘤首選的初篩方法。

3、B超檢查：查有無(wú)子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔積液、子宮內(nèi)膜炎。提示腫瘤的大小、形態(tài)、性質(zhì)等。

4、白帶化驗(yàn)：查有無(wú)滴蟲或霉菌性陰道炎等。

5、乳房檢查：檢查乳房外形、反映顏色有無(wú)異常改變，乳頭有無(wú)溢液，乳房有無(wú)腫塊，腋下、鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)腫大。四)、婦女病普查注意事項(xiàng)：

1、檢查前三天內(nèi)注意不要陰道用藥，否則會(huì)影響檢查結(jié)果。2、檢查前必須排尿，使膀胱排空。3、月經(jīng)期暫緩檢查。

4、一次性塑料墊放在婦科檢查床末端，使臀部直接與臀墊接觸，有利于防止交叉感染。5、普查中明確診斷的疾病要及時(shí)治療或定期隨訪。6、普查時(shí)尚不能確診的疾病必須去上級(jí)院作進(jìn)一步診治。

四、腫瘤篩查（附錄三至七）

一）、健康問(wèn)卷：因癥就診或相關(guān)疾病診斷保存后，系統(tǒng)自動(dòng)跳出該癌腫問(wèn)卷，根據(jù)病人實(shí)際情況填寫完整。

二）、病人拒絕相關(guān)檢查：不要填寫問(wèn)卷進(jìn)入初篩庫(kù)。

三）、規(guī)范初篩：完成相應(yīng)初篩類別的檢查，必須將檢查結(jié)果錄入，初篩庫(kù)中規(guī)范標(biāo)志顯示“是”，為一個(gè)規(guī)范初篩完成。

1、大腸：大便隱血和肛指。2、胃：大便隱血3、肺：胸片

4、甲胎蛋白和B超。

四）、陽(yáng)性復(fù)查：初篩檢查結(jié)果中有一項(xiàng)顯示“陽(yáng)性”

1、轉(zhuǎn)診復(fù)查：首診醫(yī)生必須有相應(yīng)的病史記錄，并告知病人復(fù)查，同時(shí)開(kāi)具醫(yī)療聯(lián)合

體轉(zhuǎn)診單，和掛號(hào)處指定人員幫助病人完成上級(jí)醫(yī)院相關(guān)檢查和收費(fèi)。大腸：腸鏡胃：胃鏡肺：肺部CT肝：腹部CT

2、管理：進(jìn)入本院機(jī)制管理程序，上報(bào)條線人員。

五）、高危人群管理：

1、每個(gè)月完成“腫瘤管理--T易患人群管理”的高危建卡，高危建卡率達(dá)到100%。2、每個(gè)月完成“腫瘤管理--T易患隨訪查詢”的高危隨訪，規(guī)范隨訪需達(dá)到90%，規(guī)范隨訪要求見(jiàn)GP工作流程，

3、腫瘤高危隨訪人群，全年高危人群的高級(jí)別復(fù)查率達(dá)到10%，其余胃、腸類別的需做2管大便隱血。

4、腫瘤病人隨訪：每個(gè)月的腫瘤首訪卡，需上門隨訪；老卡可以電話隨訪。隨訪每項(xiàng)必填，如果治療醫(yī)院沒(méi)有，則可不填，規(guī)范隨訪達(dá)到90%。

5、宣傳教育：老年人體檢工作，需做好各項(xiàng)宣傳工作，特別提醒：大便隱血采樣需垂直采集6點(diǎn)，并且兩管相隔1周，完成腫瘤知識(shí)健康講座。

五、來(lái)滬人員就醫(yī)套餐包一）、適用對(duì)象與條件：

非本市戶籍，未辦理參加任何醫(yī)療保險(xiǎn)，在閔行區(qū)已辦理了居住證，并在本中心辦理健康綠卡（憑居住證和身份證辦理）二）、就診流程三）、套餐包說(shuō)明：

1、進(jìn)入套餐的病人，憑綠卡免掛號(hào)費(fèi)，實(shí)際費(fèi)用超過(guò)20元，按20元結(jié)算。不足20元，按實(shí)際結(jié)算，發(fā)票上明確告知患者應(yīng)收費(fèi)用、實(shí)收費(fèi)用、優(yōu)惠費(fèi)用。

2、出現(xiàn)診斷變化，如：外傷病人經(jīng)攝片后診斷為骨折，呼吸道感染經(jīng)攝片診斷為肺炎等，由醫(yī)師決定終止套餐，終止前按套餐收費(fèi)執(zhí)行，之后按常規(guī)門診執(zhí)行。3、所有藥物小于3天用量，補(bǔ)液限定一次。4、慢性病不列入其中。

第四章GP醫(yī)生社區(qū)工作

一、簽約工作

1、簽約率=家庭醫(yī)生簽約人數(shù)/社區(qū)常住人口數(shù)簽約率（戶籍人口）≥90%，每低2%，扣1分，簽約率（非戶籍人口）≥50%，每低2%，扣1分

2、家庭醫(yī)生服務(wù)維護(hù)率（年）=維護(hù)數(shù)/簽約人口維護(hù)率≥100%，每低2%，扣1分作為GP基本績(jī)效獎(jiǎng)的最主要考核指標(biāo)，各類服務(wù)，只要對(duì)簽約人的健康檔案進(jìn)行維護(hù)，如慢性病隨訪、特殊人群訪視，健康教育、門診醫(yī)療，（需要刷居民健康卡）即算為維護(hù)一次，在新的GP工作平臺(tái)上可以顯示實(shí)際維護(hù)情況。

二、上門服務(wù)：出診：

①時(shí)間：周一至周五。急診病人暫不提供即時(shí)上門服務(wù)，引導(dǎo)病人至醫(yī)院門急診就

診。一般病人，主要針對(duì)老年人、殘疾人、及老干部等特殊人群，在接診2日內(nèi)出診。周五接診患者可延遲至周一出診。

②病史記錄：記錄要求同門診病史，須詳細(xì)告知患者具體情況及處理方法。（一般

診療、轉(zhuǎn)診等等。）

③輸液：盡量減少上門輸液，如確實(shí)需要輸液，須簽輸液告知書，每次只允許輸一

瓶液體，抗生素不得上門輸液。④

三、特殊人群管理（附錄一）：1、離休干部管理服務(wù)：

①時(shí)間：每月一次，如有需要及時(shí)提供上門服務(wù)，②服務(wù)內(nèi)容：內(nèi)科檢查、醫(yī)療保健咨詢、健康宣教。③記錄：老干部健康檔案，及時(shí)錄入。2、殘疾人管理服務(wù):

①時(shí)間：每月一次.

②服務(wù)內(nèi)容：社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)、內(nèi)科檢查、醫(yī)療保健咨詢、健康宣教。③記錄：殘疾人健康檔案。3、80歲以上老人服務(wù)：

①時(shí)間：每季度一次，如有需要及時(shí)提供上門服務(wù)，②服務(wù)內(nèi)容：內(nèi)科檢查、醫(yī)療保健咨詢、健康宣教。③記錄：錄入老年人健康檔案。

特殊人群簽約管理人數(shù)（離休干部、殘疾人、80歲以上老人）管理率=管理人數(shù)/社區(qū)特殊人群人數(shù)。

特殊人群為簽約的首要人群，也為我們服務(wù)的首要對(duì)象，在前期簽約的基礎(chǔ)上，我們因進(jìn)一步完善老干部、殘疾人及80歲以上的老人的簽約率。老干部、殘疾人的簽約率、服務(wù)率達(dá)到100%

特殊人群管理規(guī)范率=規(guī)范管理人數(shù)/管理總?cè)藬?shù)

規(guī)范管理主要指隨訪規(guī)范，殘疾人、老干部要求每月一次，80歲以上老人的隨訪要求每3月一次。

四、慢性病管理一）高血壓管理:已建高血壓管理：

1、隨訪方式：①門診②上門③群組隨訪2、隨訪要求：

①一組管理對(duì)象：每月必須隨訪一次②二組管理對(duì)象：每季度必須隨訪一次③三組管理對(duì)象：每半年必須隨訪一次④一般隨訪對(duì)象：每年必須隨訪一次。

3、年度隨訪質(zhì)控目標(biāo)：（>80%）:對(duì)管理對(duì)象必須年度內(nèi)完成下列檢查項(xiàng)目并輸入檢查

結(jié)果。

檢查項(xiàng)目1）血常規(guī)2）血脂3）空腹血糖4）尿常規(guī)5）腎功能6）心電圖7）胸片8）眼底檢查檢查頻次一組每半年一次每半年一次每半年一次每半年一次每年一次每年一次每年一次每年一次二、三組每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次4、復(fù)核：隨訪時(shí)，注意隨訪頁(yè)“危險(xiǎn)因素”、“靶器官損害”、“并發(fā)癥”及首頁(yè)中

“家族史”、“身高”、體重等項(xiàng)目的復(fù)核。新建高血壓檔案：

1、檔案：各項(xiàng)內(nèi)容必須準(zhǔn)確填寫。

2、檢查：必須完成上述八項(xiàng)檢查，并錄入結(jié)果。外院做的檢查結(jié)果也可錄入。注意計(jì)

劃錄入的時(shí)間與檢查時(shí)間的邏輯關(guān)系。

3、一級(jí)質(zhì)控、二次復(fù)訪：就診的高血壓病人需及時(shí)執(zhí)行軟件提示的各項(xiàng)任務(wù)，各項(xiàng)項(xiàng)目需填寫完整、準(zhǔn)確。

二）、糖尿病管理：已建卡糖尿病管理：

1、隨訪方式：①門診②上門③群組隨訪隨訪要求：

①一組管理對(duì)象：每月必須隨訪一次②二組管理對(duì)象：每季度必須隨訪一次③三組管理對(duì)象：每半年必須隨訪一次④一般隨訪對(duì)象：每年必須隨訪一次。

年度隨訪質(zhì)控目標(biāo)：（>80%）:對(duì)管理對(duì)象必須年度內(nèi)完成下列檢查項(xiàng)目并輸入檢查結(jié)果。

檢查項(xiàng)目檢查頻次一組1）血糖2）糖化血紅蛋白3）血脂4）尿蛋白/肌酐5）腎功能6）心電圖7）胸片8）眼底檢查

新建高血壓檔案：

1、檔案：各項(xiàng)內(nèi)容必須準(zhǔn)確填寫。

每半年一次每半年一次每半年一次每半年一次每年一次每年一次每年一次每年一次二、三組每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次2、檢查：必須完成上述八項(xiàng)檢查，并錄入結(jié)果。外院做的檢查結(jié)果也可錄入。注意計(jì)劃錄入的時(shí)間與檢查時(shí)間的邏輯關(guān)系。

五、腫瘤高危人群和病人管理規(guī)范率

一）、健康問(wèn)卷：門診應(yīng)癥就診的問(wèn)卷完成率達(dá)到20%，規(guī)范初篩達(dá)到90%。二）、高危人群管理：

1、每個(gè)月完成“腫瘤管理--T易患人群管理”的高危建卡，高危建卡率達(dá)到100%。2、每個(gè)月完成“腫瘤管理--T易患隨訪查詢”的高危隨訪，規(guī)范隨訪需達(dá)到90%，規(guī)范隨訪要求見(jiàn)GP工作流程，

3、腫瘤高危隨訪人群，全年高危人群的高級(jí)別復(fù)查率達(dá)到10%，其余胃、腸類別的需做2管大便隱血。

4、腫瘤病人隨訪：每個(gè)月的腫瘤首訪卡，需上門隨訪；老卡可以電話隨訪。隨訪每項(xiàng)必填，如果治療醫(yī)院沒(méi)有，則可不填，規(guī)范隨訪達(dá)到90%。

5、宣傳教育：老年人體檢工作，需做好各項(xiàng)宣傳工作，特別提醒：大便隱血采樣需垂直采集6點(diǎn)，并且兩管相隔1周，完成腫瘤知識(shí)健康講座。

六、孕產(chǎn)婦規(guī)范管理（目前有專人管理）：一）、建卡孕產(chǎn)婦的管理：

1、產(chǎn)前訪視：一訪門診，二訪三訪以電話為主。

2、產(chǎn)后訪視：隨訪方式：3-7日進(jìn)行第一次上門，第一次隨訪后5-7日內(nèi)進(jìn)行第二次上門隨訪。

3、重點(diǎn)與產(chǎn)婦管理：根據(jù)產(chǎn)前檢查結(jié)果，分為黃色、橙色、紅色三類。

黃色：電話隨訪，一月一次。橙色：上門隨訪，一月一次。

紅色：因通過(guò)各途徑建議孕婦終止妊娠。二）、孕產(chǎn)婦建卡：

流動(dòng)孕產(chǎn)婦，孕周庭、學(xué)校、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及管理部門的信息資源互換、互通、互享，實(shí)現(xiàn)學(xué)生健康校內(nèi)外的全程管理，從而不斷提高學(xué)生的健康素養(yǎng)和健康水平。二）、日常工作內(nèi)容：

1：學(xué)生建檔：準(zhǔn)備入校和在校學(xué)生，包括本市戶籍、外來(lái)外省市戶籍和外籍學(xué)生，并及時(shí)維護(hù)

在校轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出學(xué)生，保證系統(tǒng)學(xué)生和在校學(xué)生隨時(shí)保持一致。

2：體檢工作：負(fù)責(zé)醫(yī)院和學(xué)校的共同橋梁，提前安排好體檢時(shí)間、場(chǎng)所安排等，并參與到所轄

學(xué)校的體檢工作里。

3：結(jié)果反饋與后續(xù)管理：對(duì)于檢查異常的學(xué)生及時(shí)發(fā)放告家長(zhǎng)書，督促學(xué)生及時(shí)就醫(yī)，并及時(shí)

跟蹤隨訪醫(yī)療就診結(jié)局

4：定期隨訪：有機(jī)構(gòu)卡的學(xué)校，必須得在機(jī)構(gòu)卡上隨訪。沒(méi)有機(jī)構(gòu)卡的學(xué)校，沒(méi)有特別要求。5：傳染�。核�轄區(qū)學(xué)校如發(fā)生傳染病，要隔離學(xué)生，通知家長(zhǎng)需要做的工作。與此同時(shí)，要隨

時(shí)關(guān)注網(wǎng)上隨訪工作，做好定期、及時(shí)隨訪，必要時(shí)要做消毒工作。

6：機(jī)構(gòu)卡：每周倆次，一個(gè)月8次。

7：健康教育課：一個(gè)月一次，有講義、照片、簽到。

8：健康問(wèn)卷：監(jiān)督、督促學(xué)校做好網(wǎng)上健康問(wèn)卷，三年級(jí)以上全部都做。9：督導(dǎo)：每個(gè)季度督導(dǎo)，要親自督導(dǎo)。三）、工作流程：

建檔體檢告家長(zhǎng)書隨訪健康教育健康問(wèn)卷督導(dǎo)四）、評(píng)價(jià)體系1、考核方法

依托學(xué)生健康管理系統(tǒng)內(nèi)的信息化數(shù)據(jù)進(jìn)行定期的評(píng)估。

2、指標(biāo)及要求

學(xué)生健康檔案建檔率》98%健康檔案維護(hù)率》98%健康教育網(wǎng)上互動(dòng)率》60%疾病建檔倆次100%疾病規(guī)范隨訪率100%

八、家庭病床（附錄二、八）：

一）、建床對(duì)象：診斷明確、病情穩(wěn)定、需要長(zhǎng)期治療的慢性病患者。

二）、建床手續(xù)：第一次為出診，同意建床后發(fā)放《家庭病床建床告知書》并與病人家屬簽署建《家庭病床服務(wù)協(xié)議書》，囑家屬攜帶協(xié)議書，病人醫(yī)保卡和500元押金去住院處辦理建床。

三）、查房時(shí)間：一般每周一次，病情穩(wěn)定后2周一次，若病人有特殊情況，隨時(shí)上門。四）、撤床手續(xù)：最長(zhǎng)不超過(guò)半年，須辦理撤床，完成撤床小結(jié)。

五）、醫(yī)�？�狀況：在辦家床階段，醫(yī)�？ㄍ瑫r(shí)可在各級(jí)醫(yī)院門急診就診，如患者須住院治療，須先撤床。醫(yī)保患者在撤床后可憑撤床小結(jié)和結(jié)賬發(fā)票至社保中心再予部分報(bào)銷。

六）、家床病史：

1、建床病史：建床24小時(shí)內(nèi)完成。2、首次查房錄當(dāng)天完成。

3、首次上級(jí)醫(yī)師查房須在建床72小時(shí)內(nèi)完成。4、每次查房均須寫病程錄。

5、醫(yī)囑須有三大常規(guī)，若患者拒絕檢查，須在病程錄中寫明原因。6、撤床記錄須在撤床48小時(shí)內(nèi)完成。7、電子病歷每項(xiàng)齊全，及時(shí)打印。七）、注意事項(xiàng)：

1、家庭治療不使用青霉素、生物制劑、腫瘤化療、升壓、降壓藥物等。2、合理控制費(fèi)用、月均次費(fèi)用控制于700元以下。3、避免重復(fù)用藥。

4、輸液或其他有創(chuàng)治療時(shí)，須病人或病人家屬簽字確認(rèn)后方可進(jìn)行相應(yīng)治療。在治療過(guò)程中應(yīng)有具備完全民事行為能力的患者家屬或看護(hù)人員陪同觀察。

八）、目前家庭病床工作僅在居委開(kāi)展，居委家庭病床建床率需達(dá)到千分之二，家庭病床家庭病床建床規(guī)范率=規(guī)范建床數(shù)/建床總數(shù)建床規(guī)范率≥90%。

九、健康教育一）、工作內(nèi)容：1）、群組健康教育：

積極組織各類群組健康教育，定期在健康教育網(wǎng)絡(luò)單位進(jìn)行疾病預(yù)防、衛(wèi)生保健、健康管理的相關(guān)知識(shí)。

1、落實(shí)健康教育相關(guān)事宜，可有家庭醫(yī)生或助理與所管轄村居委或老齡委進(jìn)行協(xié)商健康教育相關(guān)事宜，比如：講課時(shí)間、內(nèi)容和地點(diǎn)等。

2、家庭醫(yī)生按照安排完成群組健康教育。講課要求要有講義、照片、簽到和系統(tǒng)錄入。3、完成社區(qū)群組健康教育的信息系統(tǒng)錄入，系統(tǒng)錄入要求及時(shí)、準(zhǔn)確、有效。（衛(wèi)生局撥款是按照系統(tǒng)里的數(shù)據(jù)，如果錄入有問(wèn)題，系統(tǒng)不會(huì)承認(rèn)，將拿不到撥款，那么也就沒(méi)有工作量）。

4、及時(shí)上報(bào)二）、考核方法：

每月從社區(qū)系統(tǒng)中隨即抽取12堂課，上交資料與系統(tǒng)錄入進(jìn)行核對(duì)，電話抽查系統(tǒng)里錄入的5名聽(tīng)課人員進(jìn)行質(zhì)控。

友情提示：本文中關(guān)于《家庭醫(yī)生制工作試點(diǎn)簡(jiǎn)報(bào)要求》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，家庭醫(yī)生制工作試點(diǎn)簡(jiǎn)報(bào)要求：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

來(lái)源：網(wǎng)絡(luò)整理 免責(zé)聲明：本文僅限學(xué)習(xí)分享，如產(chǎn)生版權(quán)問(wèn)題，請(qǐng)聯(lián)系我們及時(shí)刪除。

《家庭醫(yī)生制工作試點(diǎn)簡(jiǎn)報(bào)要求》由互聯(lián)網(wǎng)用戶整理提供,轉(zhuǎn)載分享請(qǐng)保留原作者信息,謝謝!
鏈接地址：http://m.7334dd.com/gongwen/546202.html

• 上一篇：第一社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)五月份工作小結(jié)
• 下一篇：為創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式