創(chuàng)建“三乙”醫(yī)院工作總結

創(chuàng)建“三乙”醫(yī)院工作總結

自4月1日晚召開創(chuàng)建三級乙等中醫(yī)醫(yī)院誓師動員大會以來，全院干部職工積極行動、齊心協(xié)力、加班加點，全力以赴開展創(chuàng)“三乙”各項工作。現(xiàn)將強化學習階段工作總結如下：

一、加大宣傳力度，營造創(chuàng)建氛圍。一是通過橫幅、醫(yī)院網(wǎng)站專欄和《溫嶺中醫(yī)院報》、《管理快訊》等載體宣傳創(chuàng)“三乙”工作。在門診樓前打出“統(tǒng)一思想振奮精神鎖定目標舉全院之力爭創(chuàng)三級乙等中醫(yī)醫(yī)院”大紅橫幅；院報及時刊出創(chuàng)三乙專刊，不定期編印《創(chuàng)三乙快訊》，及時向廣大職工通報、公布創(chuàng)建活動進展情況，努力營造人人參與創(chuàng)建、人人關心創(chuàng)建的活動氛圍。二是層層召開動員大會。4月1日晚，召開全院職工創(chuàng)三乙動員大會，邀請市衛(wèi)生局潘立平局長到會鼓勁講話。醫(yī)院領導陳福春、羅克勤等做動員講話，李正祥、徐道昆兩位副院長公布創(chuàng)建工作實施方案和督察方案。隨后各片區(qū)負責人做表態(tài)發(fā)言。4月2日后，各科室、各片區(qū)、黨員、團員相繼召開動員大會，努力做到全員動員、全員知曉、全員參與。尤其是泌尿科、彩超室、麻醉科及時召開科務會（4月5日），大家在科主任、護士長的帶領下，認真對照等級醫(yī)院評審標準，進行指標量化，目標分解，責任到人。三是全院黨員和青年團員分別發(fā)出“創(chuàng)三乙、我行動、作表率”的倡議書。“身先以率人，律已以服人”，充分發(fā)揮模范帶頭作用，展現(xiàn)了中醫(yī)院人良好形象。

二、外出學習取經(jīng)，提出整改措施。醫(yī)院組織部分職能處室負責人到浙江省中醫(yī)院、嘉興中醫(yī)院、臺州醫(yī)院路橋院區(qū)、臺州中心醫(yī)院參觀學習，重點學習等級醫(yī)院創(chuàng)建工作經(jīng)驗，每位同志都帶著工作重點去虛心學習，認真觀摩，部分同志還仔細做筆記，撰寫心得體會，自查差距、自找措施及建議。4月6日，麻醉科4名醫(yī)師到臺州中心醫(yī)院麻醉科實地考察學習；7日下午，放射科5位同志到臺州醫(yī)院放射科參觀學習；13日、15日兩天下午，急診科一行10人到市二院、臺州醫(yī)院路橋院區(qū)觀摩急診案例腦溢血、急性呼吸衰竭病人的模擬演練�；貋懋斖�，他們及時與科室同事分享了觀摩心得，并邀請ICU主任胡人匡來科示教心肺復蘇技術。15日下午，內窺鏡室組織人員到臺州中心醫(yī)院內鏡中心參觀學習。醫(yī)院領導還加強與上級醫(yī)院的聯(lián)系溝通，獲取評審標準和迎評資料。醫(yī)院先后邀請臺州醫(yī)院麻醉科彭從斌主任、寧波市明州醫(yī)院劉志勤副院長來院調研，指導“三乙”創(chuàng)建工作。

三、健全醫(yī)療制度，加強質量管理。醫(yī)院先后制定和完善了《三級查房考核制度》、《臨床用血管理規(guī)定》、《危重病人報告巡查制度》以及檢驗項目外送制度、病人轉院制度、病人退費管理規(guī)定、手術安全管理規(guī)定等。護理部完成了《護理制度》、《崗位職責》、《各班工作職責》、《護理突發(fā)事件應急預案、流程》（初稿）的編寫工作。為控制醫(yī)藥占比，按照等級醫(yī)院評審標準，醫(yī)院下發(fā)了《關于進一步加強抗菌藥物使用管理的通知》，對抗菌藥物使用指征、三線抗菌藥物審批步驟等具體事項進行細化，促進合理用藥。醫(yī)院還調整成立了新一屆感染管理委員會，并對各位成員的職責和分工、我院院感管理三級結構及職責進行完善細化。院感科梳理完善了院感相關規(guī)章制度及流程、應急預案。

四、強化創(chuàng)建意識，積極開展工作。各部門、各片區(qū)不為困難止步，尋求辦法而勇行，不等不靠，全力以赴，對照評審標準創(chuàng)新工作舉措。醫(yī)院成立了以陳福春院長為組織的創(chuàng)建三級乙等中醫(yī)醫(yī)院領導小組，下設片區(qū)工作小組和辦公室。各臨床科室紛紛對照等級醫(yī)院評審標準和《創(chuàng)“三乙”實施方案》，召開科務會，制定本科室實施計劃和獎懲細則，成立創(chuàng)建工作小組，分解任務到人，明確責任到人，并及時開展自查，及時與“三乙辦”溝通，圍繞難點問題，尋求指導。大部分科室已經(jīng)著手開始完善規(guī)章制度、落實質量管理、準備技術病歷和中醫(yī)單病種病歷工作。急診科從調整急診布局、添置急救設備13臺（套）、組織人員到上級醫(yī)院進修急診管理著手，有序開展創(chuàng)建工作。外一科從開展三級醫(yī)師查房演練開始，演練選取了多發(fā)性肋骨骨折、肺癌兩例病人。首先由住院醫(yī)師匯報病人病情、體格檢查及重要的化驗指標，主治醫(yī)師歸納總結病情，指出下一步診療措施，薛潔皓、汪光云兩位主任醫(yī)師分析了病人病情，并對病人目前的診療和護理工作進行點評。查房后全科一起對查房存在的問題進行了剖析并提出了改進計劃。院感科從人員院感知識培訓著手。13日晚，院感科舉行《中醫(yī)特色診療項目中的醫(yī)院感染管理與控制》專題講座，規(guī)范10多項中醫(yī)特色診療項目的醫(yī)院感染防控標準。丁美君主任結合《浙江省中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準（201*版）》醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進部分標準，從人員要求、診室環(huán)境、操作原則等方面對該院中藥熏蒸、推拿、針灸、刮痧、貼敷等10余項中醫(yī)特色診療項目的院感防控提出了具體要求。著重規(guī)范了醫(yī)護人員“手”衛(wèi)生措施，要求醫(yī)護人員按“六步洗手法”嚴格執(zhí)行。隨后還對后勤保潔人員進行消毒隔離知識培訓，對手術麻醉人員進行院感知識培訓。門診部重點開展醫(yī)務人員應知應會教育。14日，制作了100余份《門診醫(yī)師創(chuàng)建知識應知應會試題》，下發(fā)到門診各科室。要求各門診醫(yī)師對照創(chuàng)建標準，規(guī)范自身行為，充當創(chuàng)建工作主力軍。

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西安市結核病胸部腫瘤醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建工作總結

為貫徹落實，根據(jù)《衛(wèi)生部關于開展優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201*44號）及《西安市優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建工作實施方案》（市衛(wèi)發(fā)發(fā)201*403號）的精神，按照省衛(wèi)生廳和市衛(wèi)生局統(tǒng)一安排和部署，我院領導高度重視，緊緊圍繞“以病人為中心，以保障安全，提升質量，改善服務，提高效率”這一主題，認真推進優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建工作，現(xiàn)將我院優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建工作總結如下：

一、加強組織領導，確保任務落實。

201*年8月，優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建工作在我院全面展開，院領導班子對此高度重視，把創(chuàng)建工作作為落實公立醫(yī)院改革任務，改進醫(yī)院內部管理，提高運行效率，促進醫(yī)院發(fā)展，維護醫(yī)患利益的大事來抓，放在各項工作的首位來安排，專門成立了以院長為組長的醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建工作領導小組，統(tǒng)一領導全院優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建工作。設立了優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建工作辦公室，確定了創(chuàng)建區(qū)域優(yōu)質醫(yī)院的工作目標，制定印發(fā)了《西安市結核病胸部腫瘤醫(yī)院創(chuàng)建優(yōu)質醫(yī)院工作實施方案》，并根據(jù)衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準（201*年版）》制定了任務分解表。建立了院領導分工負責，優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建工作辦公室居中組織協(xié)調，醫(yī)療、護理、門（急）診、感染、行政、后勤6個督導組具體督導檢查的工作機制，把各項指標分解到科室，科室落實到個人，保證了工作的順利進行和有效開展，形成了層層落實責任，人人承擔任務指標，個個投身創(chuàng)建工作的良好氛圍。二、深入宣傳動員，統(tǒng)一思想。

全院參與是開展活動工作的基礎，為了提高職工對開展創(chuàng)“優(yōu)質醫(yī)院”活動的認識，先后召開了中層干部會、科會等層層動員，廣泛宣傳，同時通過黑板報，宣傳欄，橫幅和電子屏幕等形式，對開展創(chuàng)“優(yōu)質醫(yī)院”活動的目的，意義要求進行宣傳，使全院干部職工明確了優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建工作的重要意義、目標任務和具體要求，積極主動的參與到優(yōu)質醫(yī)院創(chuàng)建活動中。

三、按照創(chuàng)“優(yōu)質醫(yī)院”活動的要求扎實開展工作。

1、積極改進服務態(tài)度，改善群眾看病就醫(yī)感受。為了深化服務工作，樹立現(xiàn)代服務理念，我院進一步深入開展了“服務年”活動，堅持“以病人為中心”的服務理念，積極以推進全程優(yōu)質服務，打造服務品牌：一是改善窗口服務，努力做到服務態(tài)度良好，積極倡導服務文明用語，堅決杜絕服務禁語，杜絕生、冷、硬、頂、推現(xiàn)象。要求醫(yī)護人員要增強人文關懷意識，大力倡導人性化服務，處處體現(xiàn)人文關懷，提高服務技巧，努力提供溫情服務。二是加強分診管理，導醫(yī)服務，優(yōu)化服務流程，縮短了患者就診等候時間。不斷完善門診服務中心的服務設施，改進服務方法，服務內容更加符合患者需求。三是大力推進預約掛號，方便群眾就診，我院實行了網(wǎng)上免費預約掛號，在我院網(wǎng)站上建立了網(wǎng)上實名制專家預約掛號系統(tǒng)，患者可以根據(jù)需要選擇科室、醫(yī)生和要預約的日期和時間，讓廣大群眾享受到方便快捷的提升醫(yī)療服務。四是進一步落實惠民、便民、利民措施，維護患者利益。醫(yī)院改變經(jīng)營理念，強化公益性，積極落實惠民醫(yī)療政策，履行社會責任，對符合要求的城市低保患者減免醫(yī)療費用，明顯減輕了患者的醫(yī)療費用的負擔。

2、積極推進優(yōu)質護理示范工程，切實轉變護理人員的服務理念，提升護理服務水平和質量。開展了以“技能好、會溝通”為重點的護理人員的業(yè)務培訓工作，明顯提升了年輕護士技術操作能力和人性化服務水平，護理服務得到了患者的充分肯定。嚴格探視和陪護管理，病房陪護率由30%下降至10%，為住院患者創(chuàng)造了整潔、安寧的住院環(huán)境。實行護理服務人文化，推出“八個一”、“七到”、“五主動”和“四心換四心”等服務。開展服務禮儀培訓，提升了服務形象。深入開展提升服務活動，各科室針對工作特點制定具體服務措施，重點是用積極的態(tài)度解決和處理患者反映的問題，堅持首問負責制和首遇負責制，對于患者的疑問和訴求采取急事急辦、特事特辦、專人專辦的原則，著力解決患者核心需求。

3、加強質量管理，規(guī)范診療行為。

通過開展“醫(yī)療質量萬里行”、“十項基礎質量達標”及“三好一滿意活動”不斷強化質量安全意識，增強質量安全技能，提高質量安全水平，持續(xù)改進醫(yī)療質量。認真落實“患者十大安全目標”，制訂病員轉科交接制度、腕帶管理制度、特殊藥品管理制度、無主患者身份識別流程、疑問醫(yī)囑澄清流程、危急值報告登記流程、住院患者跌倒墜床風險評估表、不良事件上報制度等新制度和流程，確�；颊吒黜棸踩�措施落實到位，明顯減少了不良事件的發(fā)生。狠抓核心制度落實，保證醫(yī)療安全。醫(yī)院嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、病歷書寫規(guī)范、交接班等核心制度，下大力氣對運行病歷和應知應會知識掌握情況進行檢查督導，反復整改存在問題。切實加強手術分級管理，進一步修訂了手術分級制度，明確了各級醫(yī)師手術范圍，使我院手術分級更趨合理及規(guī)范。同時我院新制訂了手術資格準入制度，成立西安市結核病胸部腫瘤醫(yī)院手術技能評審小組，對手術醫(yī)師實行準入和淘汰制，進行動態(tài)管理。為了保證手術部位的正確，防止“開錯刀”的發(fā)生，醫(yī)院還制訂了手術部位確認標識制度與規(guī)范、手術安全核查制度及手術風險評估制度，嚴格執(zhí)行重大手術上報審批制度，通過以上制度的執(zhí)行，進一步加強了手術安全，確保了手術質量和醫(yī)療安全。

4、積極開展臨床路徑試點工作。成立了成立領導小組及臨床路徑專家委員會，下發(fā)了《西安市結核病胸部腫瘤醫(yī)院開展臨床路徑試點工作實施方案》，根據(jù)我院的實際情況，確定了10個實施臨床路徑的病種。為順利推進臨床路徑試點工作，我院先后多次舉辦說明會，讓醫(yī)生、護士和其他科室人員明確各自的角色和職責，并推選出本科室的個案管理員，具體負責本科室臨床路徑的各項工作。通過臨床路徑的實施，實現(xiàn)了醫(yī)療服務診療護理常規(guī)的標準化，進一步規(guī)范臨床診療行為，提高工作效率和內涵質量，提高了醫(yī)療質量。

5、積極開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規(guī)范抗菌藥物臨床應用，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續(xù)改進，提高了醫(yī)療質量�；顒忧昂筢t(yī)院抗菌藥物各項指標對比差異顯著，住院患者抗菌藥物使用率平均為17.2%；住院患者抗菌藥物使用強度平均為12.06DDD；門診患者抗菌藥物處方比例則僅為2.1%，各項指標均符合要求。

6、加強醫(yī)院感染管理工作，保障醫(yī)療安全。醫(yī)院感染科與各科室簽訂了醫(yī)院感染管理目標責任書，結合醫(yī)院實際統(tǒng)一編印了《醫(yī)院感染管理制度匯編》及《科室醫(yī)院感染管理手冊》，提高了可操作性，并將其落實到日常診療工作中。感染科每月進行現(xiàn)場督導檢查、監(jiān)測、分析，加強對手術室、供應室、內窺鏡等重點部門和部位的感染控制工作，嚴格把好一次性物品采購、使用、回收等環(huán)節(jié)管理，院感科還每月下發(fā)工作通報、每季度下發(fā)簡報，通報醫(yī)院感染管理工作狀況，促進醫(yī)院感染管理質量持續(xù)改進，確保醫(yī)療安全。

7、積極落實費用控制各項措施，減少醫(yī)療費用的不合理增長，減輕患者醫(yī)療負擔。醫(yī)保辦制定了專門實施方案，將醫(yī)保費用控制與臨床科室和醫(yī)務人員獎懲直接掛鉤，使控制醫(yī)保費用與每個醫(yī)務人員的利益直接相關，醫(yī)務人員合理控制費用的意識明顯增強，減少了不必要的重復用藥、重復檢驗檢查，促進了合理醫(yī)療、合理檢查，減少了浪費，醫(yī)療費用得到合理控制。

8、加強醫(yī)德醫(yī)風教育，大力弘揚高尚醫(yī)德，嚴肅行業(yè)紀律。一是進一步貫徹落實《醫(yī)務人員醫(yī)德醫(yī)風考評制度》、《各類人員道德行為規(guī)范》等制度，提高全院醫(yī)務人員的職業(yè)道德素質。二是認真抓好醫(yī)德考評制度的落實，進一步細化了工作指標和考核標準，及時研究解決在落實醫(yī)德考評制度中遇到的共性問題，通過現(xiàn)場推進、監(jiān)督檢查等形式，促進醫(yī)德考評標準更加科學、程序更加規(guī)范、方式更加有效、結果更加真實、運用更加廣泛，真正建立起對醫(yī)務人員有效的激勵和約束機制。三是加大正面宣傳力度，樹立先進典型。堅持以正面教育為主，加大對醫(yī)德高尚、醫(yī)術精湛、敬業(yè)奉獻先進典型的宣傳力度，深入開展宗旨意識、職業(yè)道德和紀律法制教育，引導廣大醫(yī)務人員樹立良好的醫(yī)德醫(yī)風。四是做好治理醫(yī)藥購銷領域商業(yè)賄賂工作，杜絕“紅包”、“回扣”現(xiàn)象。我院規(guī)范了采購程序，嚴格執(zhí)行招（議）標制度，制訂了藥品采購、設備采購、物資采購等工作程序，并規(guī)范了采購審批流程，建立了長效管理機制。堅持輪崗制度，對藥品、物資、設備管理部門的采購和庫管等關鍵崗位工作人員進行了輪崗交流，有效預防腐敗的發(fā)生。9、加強醫(yī)院信息化建設，加快實現(xiàn)醫(yī)院管理的現(xiàn)代化、科學化和規(guī)范化。醫(yī)院對信息化建設工作非常重視，成立了以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，按照“整體規(guī)劃，分步實施”原則，醫(yī)院制訂了五年信息化建設規(guī)劃，完善了有關信息化建設管理的配套制度、辦法，保障了網(wǎng)絡信息安全和業(yè)務的連續(xù)開展。目前，醫(yī)院已經(jīng)建成以經(jīng)濟管理為核心的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），目前正在建設以電子病歷為核心的醫(yī)院臨床信息管理系統(tǒng)，包括檢驗管理信息系統(tǒng)（LIS）、合理用藥管理系統(tǒng)，病歷質量管理系統(tǒng)等十多個子系統(tǒng)，同時對臨床路徑管理、抗菌藥物使用等模塊進行調研準備，按照規(guī)劃已經(jīng)上報全院級PACS預算建設計劃，未來計劃建設無線網(wǎng)絡，實現(xiàn)移動查房、移動辦公，遠程會診等功能；按照規(guī)劃目標，我院將實現(xiàn)數(shù)字化平臺整合，建成暢通的數(shù)字化醫(yī)院。

總之，通過創(chuàng)“優(yōu)質醫(yī)院”活動的開展，使我們深刻認識到醫(yī)療質量和安全以及持續(xù)改進的重要意義，更加激發(fā)了我院醫(yī)務工作者愛崗敬業(yè)，無私奉獻，恪守醫(yī)德，誠信守法的工作熱情，我們將以此作為今后工作的新起點，提升為患者服務的能力和水平，促進醫(yī)院各項工作的持續(xù)發(fā)展，努力把我院建設成為國內一流的具有特色的現(xiàn)代化結核病�？漆t(yī)院。

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