病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施

酒泉市中醫(yī)院

病歷書寫質控管理持續(xù)改進措施

一病歷書寫質控工作的重要性

病歷書寫質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷書寫的意義

反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平，是醫(yī)療質量的文字表達，也是新一輪醫(yī)院評價的要求

（二）病歷書寫的作用

是臨床實踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費的憑據，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據。

1、病歷書寫面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范，患方強烈的維權意識和社會輿論的影響，片面追求經濟效益，忽視基礎醫(yī)療質量，病歷書寫質量的下滑影響醫(yī)療質量。

2、病案質控工作要有新的認識高度：高質量的病歷來源于高標準、嚴要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

（三）病歷書寫質控的現狀

1、目前過分強調：（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據2、造成后果：（1）重視形式，忽視內涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行從而造成核心制度落實流于形式

3、病歷質量有不同的認識：（1）病人眼中的病歷質量（2）醫(yī)生眼中的病歷質量（3）醫(yī)保眼中的病歷質量（4）律師眼中的病歷質量（5）質量管理者眼中的病歷質量

4、目前病歷質控工作中存在的問題：（1）評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領導重視不夠（3）病歷質控人員不足、素質不一、水平不齊，對病歷書寫規(guī)范理解有偏差（4）培訓教育方法單一（5）醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流程不規(guī)范（7）配套政策不落實，造成檢查效果不理想

（四）病歷質控目標的轉變：由單一型向多元化轉變1、保證醫(yī)療質量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現醫(yī)患雙方權益2、保證醫(yī)療行為可追溯性醫(yī)療、教學、科研、預防3、提供醫(yī)療評價數據--質量評價、服務評價（五）病歷書寫質控理念的轉變1、終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變2、事后控制向預先控制轉變

3、單一病歷評價向類別/組病例評價轉變

4、由書寫、格式質量向內涵質量轉變要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”

（六）病歷書寫質控小組職能的轉變

1、從職能管理向職能服務轉變，從單純質控向綜合質控轉變

病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤（1）及時性：未按規(guī)定時限完成（2）病歷資料不完整（3）記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確（4）知情同意書缺失或不規(guī)范

2、病案質控小組進行原因分析

（1）缺乏認識（2）病歷書寫能力不夠（3）犯錯誤成本低（4）科室重視不夠（5）質控措施不到位

3、解決問題的質控關鍵點

（1）重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術較多科室、急診科；醫(yī)療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。

（2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。

（3）完善院科兩級病歷質控管理體系（4）改變獎懲機制4、制定實施方案

（1）檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結果量化，具有可比性；

（2）檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等；

（3）將病歷書寫質量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質量的指標。4、落實方案，加強監(jiān)控

（1）征求意見和建議，現場進行調查分析；

（2）進行整改，包括質控方案的修正、科室自我糾正；（3）實施和持續(xù)改進。二病歷書寫質控的流程管理（一）建立科學合理的組織機構

建立三級病歷質量管理體系。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質量全面管理。第二級：各科室成立病歷質量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病歷質量管理委員會，院長任主任，由主任指定相關專業(yè)人員為成員，具體負責病歷質控。

（二）明確各級質控組織的職能

科室各質量管理小組對本小組所有病歷進行考核。科室病歷質量管理組長負責所有出科病歷的質量審查簽字。

病歷質量管理委員會病歷書寫質控負責人對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對考核結果做出匯總。

（三）明確病歷質控內容及標準

按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進行。明確檢查標準的法律依據

1、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》2、《中醫(yī)住院病歷書寫質量評估標準》3、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》4、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療機構管理條例》6、《醫(yī)療事故處理條例》

把握檢查的重點和難點

1.檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度2.醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況3.各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄

立足工作實際、突出醫(yī)院特色

確定標準時，要充分結合本醫(yī)院的實際情況確定標準。（四）建立合理的質控流程

合理的質控流程要做到科學、合理、合法、公平的原則。

病歷質量管理委員會制定實施病歷質控標準實施方案，制定當月檢查計劃。（五）明確評價獎懲措施

1、病歷分級標準2、病歷獎懲標準3、病歷評比結果公示（六）及時與科室進行反饋是病歷質量持續(xù)改進的保障。

（1）建立科學合理的反饋表，內容包括檢查數、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內容，獎懲金額數等。（2）每月有整改報告及措施。

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