病案室

病案室，即病案科，該部門的工作主要是對已出院病人的病案，通過病案管理的方法進行分類、建檔，從而達到科學的管理。病案科通過病案資料傳遞醫(yī)學情報，在醫(yī)學科研及醫(yī)院決策中發(fā)揮“參謀”作用，病案資料是幫助醫(yī)務人員認識疾病、診治疾病和預防疾病的珍貴的醫(yī)學文化遺產(chǎn)。病案的作用，則表現(xiàn)在醫(yī)療、教學、科研、醫(yī)院管理、醫(yī)療統(tǒng)計、預防保健、法律和傷殘糾紛、醫(yī)療質(zhì)量評價、衛(wèi)生醫(yī)療經(jīng)濟評估、歷史資料和考核等方面。病案科還承擔著抽調(diào)醫(yī)療、教學、科研所用病案、接待公安、司法、保險公司、病人及病人家屬以及其他相關人員調(diào)查取證、復印病案。

病案質(zhì)量是指病案在形成過程中的各項內(nèi)容、形式符合標準、規(guī)范和要求，并與醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量相一致的程度。醫(yī)院應成立病案質(zhì)量管理委員會，下設質(zhì)控、質(zhì)檢小組，以上組織在業(yè)務院長的領導下，在醫(yī)務處（科）的直接負責下依照相關的法律、規(guī)章、規(guī)范開展對全院病案質(zhì)量的檢查和管理工作。為了提高病案的終末質(zhì)量和維護醫(yī)患雙方的合法權益，應實行“病案質(zhì)量三級管理制度”。一級管理：

病房（�？疲┲髦吾t(yī)師（質(zhì)控醫(yī)師）應認真檢查每份出院病案，對病案的書寫格式、內(nèi)容、病程記錄中的分析、三級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診斷名稱、診療計劃、各項重要的輔助檢查、醫(yī)囑單等全部進行檢查、評估。主任檢查并審簽出院病案，對疑難危重病例、重大手術病例、死亡病例以及疑難危重病例討論、術前討論、死亡病例討論加以重點檢查，每份經(jīng)主任審簽的病案都應為甲級病案。病房（科）護士長應認真檢查每份病案中與護理有關的各種記錄。

二級管理：

病案科（室）質(zhì)控人員每天檢查已出院病案，及時將缺漏項目、錯誤事項等不足之處反饋給臨床醫(yī)師，限時在允許范圍內(nèi)予以完善、糾正、修補。病案科（室）質(zhì)控人員的比例和組成必須規(guī)范和合理，質(zhì)控小組中應有一定數(shù)量的高級職稱的醫(yī)師參加。

三級管理：

醫(yī)務處（科）負責定期組織病案質(zhì)量檢查組，至少每季度抽查一次一定數(shù)量的在院病案、出院病案和門診病案。對在院病案和門診病案及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，對出院病案進行評價。及時歸納、總結(jié)本院病案質(zhì)量中存在的問題和不足，通過三級管理的形式，使本院的病案質(zhì)量達到或超過部頒要求。

建立相應的病案質(zhì)量評查、獎懲制度。對病案質(zhì)量檢查組的檢查結(jié)果要全院公示并進行獎懲，定期進行考評、總結(jié)。醫(yī)護人員的病案質(zhì)量要作為評定獎金等級、晉升職稱的重要依據(jù)。建立臨床醫(yī)護人員和病案管理、質(zhì)控人員的培訓制度。對新來院的醫(yī)護人員、進修生、實習生一定要進行嚴格的崗前病案書寫培訓。上級醫(yī)師及帶教老師必須嚴格審簽以上人員書寫的病案。

病案室-病案存檔管理

病案科在病案科(室)（科長）主任領導下，病案管理人員對病案進行有序的整理、保管工作。出院病案按江蘇省《病歷書寫規(guī)范》中所規(guī)定的排列次序逐頁排序整理、裝訂成冊，在完成編頁、編碼、索引、病案質(zhì)量檢查人員檢查、醫(yī)生修補、計算機錄入后，放入病案袋。按住院號順序依次存檔。病案科在規(guī)定時間內(nèi)完成上述工作，不得遺失或隨意取消病案。依照《醫(yī)療機構管理條例實施細則》，出院病案保存至少30年。

病案科（室）管理人員應嚴格遵守各項安全操作規(guī)程。嚴格遵守防火、防盜安全制度，嚴禁用火，嚴禁在科室內(nèi)吸煙，該科室應裝有防盜門、窗。病案庫房應備有滅火器材，每位工作人員都應掌握一般消防器材的使用方法，并能維護保養(yǎng)。電器設備和供電線路須經(jīng)常檢查，破損設備和電線須及時維修和更換。病案科（室）的排水管路須經(jīng)常查看維修，確保存放病案的庫房干燥。做好防塵、防蟲、防光、防輻射、滅鼠等工作。保持工作間的清潔，不得將可燃、易燃物品與病案資料混存。工作人員下班前，須進行防火、防盜等安全檢查，切斷電源及供水閥，關好門、窗，才能離開。

病案室-病案借閱管理

病案科可借閱病案的人員有：本院醫(yī)務人員及進修、實習人員可在病案科(室)內(nèi)閱讀、摘錄�；颊弑救嘶蚱浯�理人、院外醫(yī)療單位、保險機構、公檢法等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務處（科）批準，可以閱讀、摘錄（或復印）病案的客觀部分：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。上述第（1）類人員持醫(yī)務處（科）同意書至病案科(室)辦理有關借閱手續(xù)，方可把病案借出病案室。

病案科(室)管理人員應將有關借閱資料登記清楚、完整，核清所借病案頁碼、頁數(shù)，限時外借。病案外借時，借方應妥善保管，不得涂改、換頁、轉(zhuǎn)借、拆散、損壞、丟失，且應按時歸還。病案科（室）管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條，歸檔入庫。

病案室-病案復印管理可向病案科(室)管理人員提出申請復印或復制病案的人員及機構有：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險機構，律師事務所；本院醫(yī)務人員用于醫(yī)療、教學、科研時。

醫(yī)務處（科）受理申請后按有關規(guī)定予以辦理同意復印或復制病案的相關手續(xù)。病案科（室）根據(jù)醫(yī)務處（科）意見提供有關病案資料，復印或復制的內(nèi)容須嚴格按照《醫(yī)療事故處理條例》中的相關規(guī)定執(zhí)行。病案科（室）管理人員將需要復印或復制的病案資料在規(guī)定時間內(nèi)送至指定地點，并在申請人及院方人員共同在場的情況下復印或復制。發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫(yī)患雙方代表在場的情況下封存或啟封，封存的病案資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。復印或復制病案可以按照有關規(guī)定收取工本費。

病案室-科室崗位職責病案科（室）技師職責

病案科（室）技師負責全院病案的收集、整理、裝訂、登記、編目、借閱和保管、維護等工作。按規(guī)定及時回收病案，保證病案回收率達100%。負責病案裝訂成冊及做好病案索引登記工作，并按ICD-10進行疾病編碼、疾病手術分類編碼，正確率應達95%。（未設編碼員，應代理其工作）在規(guī)定時間內(nèi)負責催要外借的病案及對歸還的病案進行核對，使病案歸還率、完整性達100%。完成醫(yī)院下達的其他各項工作。

電腦工程師職責

病案科（室）電腦工程師在醫(yī)務處（科）和病案科（室）主任的直接領導下，負責全院出院病案的錄入、維護、保管、保密工作。負責病案相關信息的檢索、查詢工作。負責以病案為資料統(tǒng)計源的各項統(tǒng)計工作。負責或參與病案科(室)電腦硬件維護、管理軟件及電子病案的開發(fā)、網(wǎng)絡建設等工作。負責對病區(qū)、收費處、住院處微機操作人員相關知識的培訓工作。（無計算機中心、信息中心的，代理其工作）完成醫(yī)院下達的其他各項工作。

病案科（室）科長（主任）職責

病案科（室）科長在分管院長、醫(yī)務處（科）的直接領導下，負責病案科（室）的各項行政管理工作。負責做好與臨床、醫(yī)技等各科室的溝通、交流等工作。負責對全科（室）人員的考核和業(yè)務指導工作。組織科（室）人員定期學習業(yè)務知識，開展學術交流，不斷提高病案管理水平。認真總結(jié)病案管理的經(jīng)驗，及時向醫(yī)院管理部門提出提高病案質(zhì)量和病案管理水平的意見和建議。完成醫(yī)院下達的其他各項工作。

擴展閱讀：病案室工作總結(jié)

工作總結(jié)

在本年度工作中，在院領導的正確指導下，堅持信息工作為醫(yī)院科學管理服務的指導思想，緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展二期建設為中心，全面履行職責，突出綜合信息工作為醫(yī)院管理服務為臨床一線服務的重點，圓滿的完成了本年度信息科的各項工作任務。把本年度出院病人6068份病案首頁進行疾病及手術的編碼，上傳至省衛(wèi)生廳。

在工作中，保持病案室的清潔、整齊、通風干燥。認真做好病案的回收、整理、裝訂、歸檔和保管工作。對每份出院病案進行整理，按病案書寫規(guī)范要求，按程序進行編排，保證病案完整，不錯裝、漏裝。熟練掌握ICD-10編碼，對每份出院病案其主要診斷及手術名稱進行編碼，微機首頁錄入，裝袋上架存檔。對外來辦案人員、參保人員需要復印病案資料的熱情接待，及時準確地為臨床提供可靠資料。

病案室是一項綜合協(xié)調(diào)、中和服務的工作，應具備強烈的事業(yè)心、高度的責任感和求真務實的工作態(tài)度。在今后的工作中，我將繼續(xù)學習并運用先進的病案資料管理方法和計算機知識，努力開展新業(yè)務、新技術，為醫(yī)院的信息工作作出更大的貢獻。

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