醫(yī)保年終自檢報告

XXXX

執(zhí)行服務協(xié)議年終自檢報告

XXX醫(yī)保分中心：

根據(jù)安醫(yī)保通［201*］2號文件《關于對XXX市定點醫(yī)療機構、定點零售藥店實施201*年度年終考核的通知》精神，對照《XXX地區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議年終考核管理評分細則》以及本院與貴中心簽訂的《定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協(xié)議書》相關條款，對本院201*年醫(yī)療保險門診、住院以及特殊慢性病、特殊疾病在本院的情況進行自檢自查，現(xiàn)將本院年終考核自檢情況匯報如下，請對本院201*年醫(yī)保工作情況進行考核。

一、政策執(zhí)行應得分6分實得分6分

自本院經(jīng)過申請、批準成為XXX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構以來，醫(yī)院領導、管理職能部門十分重視國家基本醫(yī)療保險政策、制度的貫徹執(zhí)行，為此，醫(yī)院多次組織全體醫(yī)務人員對有關知識進行反復認真的學習，通過學習，加深職工對相關政策、制度、規(guī)定的理解，增強了執(zhí)行制度、規(guī)定的自覺性，從而確保了醫(yī)保相關政策在本院的順利實施；為了保證為參保職工、城鎮(zhèn)居民和離休干部提供優(yōu)良的醫(yī)療保障服務，醫(yī)院制定并逐步完善了相關規(guī)章制度，并在醫(yī)院硬件和軟件兩個方面不斷進行改善和提升，使得醫(yī)院的服務水準呈逐年上升趨勢。在日常的醫(yī)療服務過程中，全體醫(yī)務人員均能積極向來院就診患者和家屬進行正確的相關政策、知識的宣講。二、組織管理應得分6分實得分6分

為保證基本醫(yī)療保險、工傷、生育醫(yī)療保障政策在本院能夠得到更好的執(zhí)行，醫(yī)院成立有相應的領導小組，由醫(yī)院院長擔任組長，領導小組全面負責本院在醫(yī)保方面的業(yè)務管理領導工作，并在原有兼職人員的基礎上成立了醫(yī)保管理科，配備了3名管理人員負責醫(yī)院醫(yī)保具體業(yè)務的管理。醫(yī)院保障醫(yī)保各項政策落實的規(guī)章制度得到不斷細化和完善，有健全的藥品、醫(yī)用設備、醫(yī)用材料、病歷、處方、檢查、轉診轉院、獎勵處罰和財務管理方面的各項制度。同時，醫(yī)院按照有關規(guī)定，設置有專門的醫(yī)保政策宣傳欄、醫(yī)保專用結算窗口、導醫(yī)咨詢服務臺，方便醫(yī)保病人、參統(tǒng)干部就診示意圖等，醫(yī)院還與XXX市委老干局共同開設了老干部就診綠色通道，方便來院就診的老干部就診。導醫(yī)咨詢臺工作人員對前來咨詢的患者和家屬能夠進行認真、及時、耐心、細致的解釋。為保證醫(yī)院醫(yī)療服務逐年得到提高，為患者和家屬提供優(yōu)良的醫(yī)療衛(wèi)生服務，醫(yī)院成立了由院辦、醫(yī)教科、護理部、醫(yī)保科人員組成的醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療服務質量監(jiān)督管理小組，對全院的醫(yī)療、后勤、行政等各項工作的服務質量進行監(jiān)督和考核，并負責處理患者和家屬對醫(yī)院醫(yī)療服務投訴的處理。

三、醫(yī)療服務質量與服務態(tài)度管理應得分12分實得分12分醫(yī)院要求全體醫(yī)務人員在日常的醫(yī)療服務工作中做到熱情接待每一位患者，切實落實好首診負責制，工作中要做到主動、認真講解相關醫(yī)保政策以及業(yè)務，不得推諉參�；颊呒皡⒔y(tǒng)離休干部患者。醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風監(jiān)督領導小組對醫(yī)院醫(yī)療服務各個環(huán)節(jié)進行監(jiān)督和檢查，督促全體醫(yī)務人員不斷改善和提高醫(yī)療服務水平。相關職能部門認真接待和處理患者及其家屬的服務投訴，對存在的問題進行認真的整改，努力做到讓每一位患者滿意。全年醫(yī)院共出院8874人次、手術2500臺次，沒有發(fā)生一起醫(yī)療事故。醫(yī)院計算機系統(tǒng)做到及時升級，保證為患者提供及時、便捷的服務，住院費用一日清單制度在本院正常執(zhí)行。

四、藥品及診療項目管理應得分25分實得分20分醫(yī)院開展的各項診療工作均能夠嚴格按照衛(wèi)生行政主管部門和物價行政主管部門批準的項目和收費標準執(zhí)行。醫(yī)院新增的診療項目、服務設施也嚴格按照規(guī)定報請有關部門批復、備案。醫(yī)院設置的電子大屏幕、觸摸屏等全天24小時向患者及其家屬公示醫(yī)保政策、收費標準，醫(yī)院有全面、詳細的設備設施、醫(yī)用材料，大型醫(yī)療設備等按照衛(wèi)生、物價部門要求配置齊全的各種證照。所有藥品均嚴格按照衛(wèi)生、物價和藥監(jiān)部門的要求配備相關質量、價格證明材料，所有藥品均嚴格按照有關要求進行招標采購。醫(yī)院嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療、工傷保險基本藥物目錄，離休干部醫(yī)療也嚴格按照有關規(guī)定執(zhí)行。確因病情需要，參保參統(tǒng)人員需要使用超出目錄的藥品，做到事先征得同意并嚴格遵守有關部門規(guī)定的藥品價格政策。醫(yī)院嚴格掌握特殊疾病、特殊慢性病的審批及用藥，醫(yī)務人員能夠認真按照規(guī)定書寫《XXX地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險就診手冊》及提供復式處方。為了降低患者就醫(yī)負擔，醫(yī)院與東駿藥業(yè)有限公司合作，降低了門診各種口服藥的價格，把實惠讓與了來院就診患者。

201*年工作中存在門診特殊檢查檢查部位書寫不規(guī)范、少數(shù)出院患者出院超量帶藥現(xiàn)象需要在201*年的工作中加以認真的整改。

五、醫(yī)療服務控制指標應得分20分實得分15分201*年醫(yī)院參�；颊咴诒驹鹤≡嘿M用中基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付以外個人自己負擔且符合醫(yī)療保險支付范圍的比例為24%，不超過考核指標；定點醫(yī)院符合基本醫(yī)療保險藥品目錄及離休干部用藥范圍內(nèi)的比例為95%，超過考核標準的要求，更好地滿足了患者就診的需要。醫(yī)院藥品費用所占住院醫(yī)療總費用的比例為44.4%，達到考核標準的要求；CT、MRI、彩超等大型檢查的陽性率64%，略低于考核標準的要求，需要進一步嚴格控制大型設備檢查的使用，掌握好檢查的適應癥。

六、出入院管理應得分19分實得分19分

科室和醫(yī)務人員能夠嚴格掌握住院、出院原則，經(jīng)過醫(yī)院自查全年沒有出現(xiàn)分解住院和掛床住院等情況發(fā)生。醫(yī)院堅持做好醫(yī)保工作，嚴格落實首診負責制，沒有出現(xiàn)推諉參�；颊�、參統(tǒng)離休干部事件發(fā)生。為方便患者、不斷提高患者對醫(yī)院服務的滿意度，醫(yī)院要求相關部門、科室必須保證患者出院當天能夠按時進行醫(yī)療費用結算工作，有關職能部門必須認真履行監(jiān)督職能。對于因為病情確實需要轉往上級醫(yī)院進行進一步診治的參�；颊撸�科室和醫(yī)院均能夠嚴格按照規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)。七、醫(yī)保信息系統(tǒng)管理應得分12分實得分12分醫(yī)院配備了完善的基本醫(yī)療保險計算機新系統(tǒng)以及醫(yī)院HIS管理系統(tǒng)，使用經(jīng)過相關部門檢查驗收合格的接口完成醫(yī)保信息處理。能夠及時根據(jù)政策變動做相應的、及時的動態(tài)更新。操作人員上崗前均接受相應培訓并取得有關資質證。做到持證上崗、熟練操作。醫(yī)院能夠按照要求為患者提供查詢、打印醫(yī)療費用清單、結算單據(jù)等服務。與相關技術支持部門簽訂服務協(xié)議，保障信息系統(tǒng)的正常運轉。定期或者不定期與醫(yī)保中心、計算機技術服務部門進行溝通和交流。

根據(jù)上述自查情況，本院201*年年終考核應得分為100分，自查得分為90分。

XXX市人民醫(yī)院201*年3月26日附件五：

201*年度定點醫(yī)療機構服務協(xié)議日常及年終考評自評表

填報單位：XXX市人民醫(yī)院填報人：肖滇疆填報日期：201*年3月26日

分類序號一二日�？荚u三四五一二三年終考評四五六七項目及評分標準門診管理20分住院管理35分信息系統(tǒng)15分醫(yī)院應配合工作情況15分參保人員投訴情況15分政策執(zhí)行6分組織管理6分醫(yī)療服務質量與服務態(tài)度管理12分藥品及診療項目管理25分醫(yī)療服務控制指標20分出入院管理19分醫(yī)療保險信息系統(tǒng)管理12分合計扣分項目及扣分值該項實際得分19331515146612201*1912186備注

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介休市義棠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

201*年醫(yī)療保險工作自查報告

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介休市勞動和社會保障局：介休市社會醫(yī)療保險管理服務中心：

今年在上級領導部門的支持關心和監(jiān)督指導下，我院高度重視醫(yī)療保險工作，本著“便民、高效、廉潔、規(guī)范”的服務宗旨，認真學習上級文件指示，扎實開展各項工作，經(jīng)過全體職工的共同努力，今年的醫(yī)保工作取得了顯著成效，醫(yī)療保險越來越多地受到群眾的關注，得到了社會的普遍認可，現(xiàn)將一年來的工作自查總結如下：一、嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險有關政策。

1、認真貫徹執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法及各項配套規(guī)定、山西省基本醫(yī)療保險藥品目錄（201*年版）、疾病診療規(guī)范，并每月組織培訓相關政策及制度，教育參�；颊吆吐毠ぷ杂X遵守醫(yī)保各項規(guī)定，以不斷提高醫(yī)保管理服務水平，保障醫(yī)保工作健康持續(xù)發(fā)展；

2、嚴格遵守處方管理辦法，按照因病施治的原則，合理檢查、合理用藥、合理治療、合理控制醫(yī)療費用，努力減輕患者的醫(yī)療負擔。我院從11月1日起執(zhí)行國家基本藥物制度后，住院患者的藥品費用明顯下降，無超量超限等違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生，藥品費用占醫(yī)療總費用的比例控制在70%以下。201*年共收治醫(yī)保病人130例，其中工傷患者70例，城鎮(zhèn)職工醫(yī)�；颊�55例，城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；颊�2例，無一例掛床、冒名頂替、摞床、分解住院現(xiàn)象；共產(chǎn)生費用總額70萬余元，其中工傷40萬元，職工醫(yī)保30萬元，居民醫(yī)保3800元；全年轉診轉院15例。

二、健全管理制度，加強內(nèi)部考核。

為將醫(yī)保工作抓緊抓實，我們結合工作實際建立健全了醫(yī)療服務、醫(yī)療收費等30項管理制度，并每月進行一次內(nèi)部考核。

為使醫(yī)保病人“清清楚楚就醫(yī)，明明白白消費”，我院一是在院內(nèi)外公布了醫(yī)保病人就診流程圖、醫(yī)保病人住院須知等，方便病人就醫(yī)；

二是將收費項目、收費標準、藥品價格公示上墻、公布投訴電話、設置舉報箱，接受群從監(jiān)督；

三是從12月15日起，全面推行住院病人費用“一日清單制”，并要求病人或病人家屬在清單上簽字，在使用自費醫(yī)療服務項目和藥品時，一律征得病人同意，住院病歷等資料單獨管理，而且對醫(yī)保帳目實行公開公示制度；

四是制定了醫(yī)保管理處罰辦法，每季度召開醫(yī)保會議，總結分析近期工作中存在的問題，把各項政策措施落到實處；加強病房管理，經(jīng)常巡視病房，查有無掛床現(xiàn)象、有無冒名頂替現(xiàn)象，對不符合住院要求的病人，醫(yī)�？埔宦刹挥鑼徟�；進一步強化責任，規(guī)范醫(yī)療服務行為，從入院登記、住院治療、出院補償三個環(huán)節(jié)規(guī)范醫(yī)保服務行為，嚴格實行責任追究，從嚴處理有關責任人。今年我院未發(fā)現(xiàn)任何偽造病歷、虛假住院、串換藥品、以藥易物、誘導住院、虛假和轉嫁收費等違規(guī)違紀現(xiàn)象。三、改善服務態(tài)度，提高醫(yī)療質量。

1、我院今年投資六萬元，安裝城鎮(zhèn)職工住院軟件，從7月1日起試行參保職工住院費用直補程序，效果滿意；

2、醫(yī)�？乒ぷ魅藛T定期下病房參加晨會，及時傳達新政策和反饋醫(yī)保中心審核過程中發(fā)現(xiàn)的有關醫(yī)療質量的內(nèi)容；了解臨床醫(yī)務人員對醫(yī)保制度的想法，及時溝通協(xié)調；并要求全院職工熟練掌握醫(yī)保政策及業(yè)務，規(guī)范診療過程，做到合理檢查，合理用藥，杜絕亂檢查，大處方，人情方等不規(guī)范行為發(fā)生；醫(yī)保科將不合格的病歷及時反饋給主治醫(yī)生；

3、在辦理醫(yī)療保險手續(xù)的過程中，我院工作人員嚴格身份審核，規(guī)范操作，

實行一站式服務，簡化程序，積極地向每一位參保職工宣傳講解醫(yī)療保險的有關規(guī)定和優(yōu)惠政策、各項補助措施，認真解答提出的各種提問，努力做到不讓一位參�；颊呋蚣覍賻е�不滿和疑惑離開，始終把“為參保患者提供優(yōu)質高效的服務”放在重中之重。

201*年的工作雖然取得了一定成績，但仍存在一些不足，如：城鎮(zhèn)職工門診、住院軟件和一日清單軟件系統(tǒng)不夠成熟、操作不夠熟練、問題瑣碎等，在今后的工作中，需嚴把政策關，從細節(jié)入手，認真總結經(jīng)驗，不斷完善各項制度，認真處理好內(nèi)部運行機制與對外窗口服務的關系，規(guī)范業(yè)務經(jīng)辦流程，簡化手續(xù)，努力更多更好地為醫(yī)保病人服務，力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個新的高度，為全市醫(yī)保工作順利開展作出應有的貢獻。

介休市義棠鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)保科

201*年12月28日

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