醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評價標(biāo)準(zhǔn)

考核評分項(xiàng)目查對制度分值5考核內(nèi)容檢查時查對病員姓名、性別、年齡是否與申請單一致，確定檢查部位。考核檢查方法漏檢、錯檢一個器官扣2分；查對不嚴(yán)、錯檢病人扣5分�？鄯衷�因得分5技術(shù)操作規(guī)范5儀器使用、保養(yǎng)工作5無書面檢查操作規(guī)程、常規(guī),每項(xiàng)扣2有完善的各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行。分，抽查操作，每違規(guī)操作一項(xiàng)扣2分。檢驗(yàn)科有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序，缺室內(nèi)質(zhì)控制度，缺室內(nèi)質(zhì)控記錄或質(zhì)控圖，缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程參加衛(wèi)生部或省市臨床檢驗(yàn)中心組織的室間質(zhì)評，序，缺實(shí)施室間質(zhì)評記錄，缺實(shí)施有記錄。室間質(zhì)評失控處理記錄每項(xiàng)扣1分查記錄，無記錄不得分，記錄不全每按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。次扣1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；2、著裝整潔，佩證上崗；以上1、3、4項(xiàng)如有違反1人次扣53、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電、4、科室協(xié)分，違反2項(xiàng)1人次扣2分，調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和醫(yī)療工作請示報告制度，發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報醫(yī)教部，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi)及時處理；上報醫(yī)院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)教部處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。每月主動與臨床科室溝通，收集反饋意見，積極解決問題，并提出改進(jìn)措施。查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣4分，不配合醫(yī)教部處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。大差錯、醫(yī)療事故扣10分。查記錄資料和到臨床科室核實(shí)，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。醫(yī)療規(guī)章制度規(guī)章制度5醫(yī)療安全制度155醫(yī)療溝通工作5無投訴處理程序不得分，無記錄扣2建立投訴處理程序，有投訴記錄；堅(jiān)持首問負(fù)責(zé)制，分，無故推諉一次扣2分；造成不良及時協(xié)調(diào)處理醫(yī)院工作人員、患者提出的問題。影響不得分。

考核評分項(xiàng)目資料管理分值5考核內(nèi)容考核檢查方法扣分原因得分查登記本、交接班記錄本，了解標(biāo)本各種檢驗(yàn)檢查均有登記、，資料（申請單、報告單、狀況，無登記不得分，登記不全扣1圖片等）保管（存）完好，便于查詢。分，資料丟失每份扣1分。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查申請單至出具檢查結(jié)果時間≤24小時；一般常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、超聲影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始至出具結(jié)果≤30分鐘；其余項(xiàng)目按規(guī)定時間發(fā)出�，F(xiàn)場抽查DR、檢驗(yàn)、心電圖、B超常規(guī)檢查，以上檢查項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)一例超時報告結(jié)果的扣1分。報告及時性5報告審核簽發(fā)報告單質(zhì)量5報告單須由具有報告權(quán)的醫(yī)師（檢驗(yàn)師）審核簽發(fā)，抽查報告單，凡發(fā)現(xiàn)由無報告權(quán)醫(yī)師規(guī)報告履行復(fù)核雙簽字報告單須有手寫簽名，簽名（檢驗(yàn)師）簽發(fā)報告不得分，不符合清晰易辨認(rèn)。要求扣2分/份。檢驗(yàn)科考核：檢驗(yàn)結(jié)果要準(zhǔn)確可靠，誤差在實(shí)驗(yàn)允許范圍內(nèi)，對可疑或異常結(jié)果要主動與臨床聯(lián)系并進(jìn)行復(fù)查后才可發(fā)報告，避免前后結(jié)果誤差較大；落實(shí)“危急值報告”制度并登記簽名；結(jié)果在實(shí)驗(yàn)允許范圍內(nèi)與標(biāo)本符合率≥95%。根據(jù)臨床和病人投訴，超過允許范圍扣1分/份；異常結(jié)果與臨床明顯不符或未經(jīng)臨床處置相近兩次結(jié)果差異較大，扣1分/份；危急值未及時報告并登記扣2分/份。報告準(zhǔn)確率5質(zhì)量管理20培訓(xùn)繼續(xù)教育合計(jì)55100除檢驗(yàn)科外的其他醫(yī)技科室考核：診斷報告的內(nèi)容抽查報告單，不符合要求扣1分/張，和書寫符合基本規(guī)范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診、漏診不得分。誤診�？浦魅呜�(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“方案”無組織、制度、標(biāo)準(zhǔn)每項(xiàng)扣3分，未無記錄扣2分，記內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體開展工作扣3分，錄不齊全扣1分/項(xiàng)，科室質(zhì)量存在現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)定期自查并記錄對存問題改進(jìn)力度不夠，同類質(zhì)量缺陷重在問題有改進(jìn)措施和意見。復(fù)出現(xiàn)無改進(jìn)每項(xiàng)扣4分。參加醫(yī)院組織的各項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及三基三嚴(yán)考核，合查看原始資料，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)缺1次扣2格率100％（含補(bǔ)考）。分，三基三嚴(yán)未考核扣3分。參學(xué)率80％。每降低1個百分點(diǎn)扣0.5分�？苿e：被檢查人：檢查人員：檢查日期：

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醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)

考核評分項(xiàng)目醫(yī)療質(zhì)量組織與管理分值6考核內(nèi)容科內(nèi)有主任、班（組）長、質(zhì)控員組成的質(zhì)控小組（不少于3人），每月1次醫(yī)療質(zhì)量自查（醫(yī)療規(guī)章、工作質(zhì)量、醫(yī)療安全）；自查結(jié)果有記錄、對存在問題有改進(jìn)措施和意見�？己藱z查方法提問質(zhì)控小組成員2人：介紹質(zhì)量自查情況；查質(zhì)控手冊、科主任手冊；無組織扣3分；未開展工作扣3分；無記錄每本手冊扣2分�？鄯衷�因得分技術(shù)操作規(guī)范10無書面檢查操作規(guī)程、常規(guī),每項(xiàng)扣有完善的各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行。2分，抽查4項(xiàng)操作，每違規(guī)操作一項(xiàng)扣2分。按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。查記錄，無記錄不得分，記錄不全每次扣1分，儀器處于臨用狀態(tài)，有一臺儀器不處于臨用狀態(tài)扣2分。儀器使用、保養(yǎng)工作5會診制度醫(yī)療規(guī)章制度6現(xiàn)場模擬呼叫，或根據(jù)投訴意見，不急會診10分鐘內(nèi)到位，普通會診48小時內(nèi)到位，及時到位一人一次扣2分，因會診不各類會診及時到位，并做好相關(guān)記錄。及時影響病人診治不得分。值班人員堅(jiān)守崗位，不得擅離職守，完成班內(nèi)所有工作，并做好相關(guān)記錄。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和醫(yī)療工作請示報告制度，發(fā)現(xiàn)差錯及時登記，小差錯報告科主任；大差錯及時上報醫(yī)務(wù)部，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭力爭在科內(nèi)及時處理；上報醫(yī)院的糾紛科主任和當(dāng)事人要配合醫(yī)務(wù)部處理，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。每月主動與臨床科室溝通至少一次，收集反饋意見，積極解決問題，并提出改進(jìn)措施。現(xiàn)場抽查，脫崗一人一次扣2分，未履行職責(zé)一人一次扣2分。值班制度6醫(yī)療安全制度10查差錯登記本，如差錯未登記或未上報一起扣2分，有小糾紛或糾紛苗頭處理不及時扣4分，不配合醫(yī)務(wù)部處理醫(yī)療糾紛一起扣4分。小差錯每起扣分，大差錯、醫(yī)療事故每起扣分。查記錄資料和到臨床科室核實(shí)，無資料不得分,工作不到位扣1分/次。醫(yī)療溝通工作檢驗(yàn)檢查資料管理65各種檢驗(yàn)檢查均有登記，資料（申請單、報告單、查登記本，無登記不得分，登記不全圖片等）保管（存）完好，便于查詢�？�1分，資料丟失每份扣1分�？己嗽u分項(xiàng)目分值考核內(nèi)容大型設(shè)備檢查項(xiàng)目自開具檢查申請單至出具檢查結(jié)果時間≤48小時；一般常規(guī)檢驗(yàn)、心電圖、超聲影像常規(guī)檢查項(xiàng)目自檢查開始至出具結(jié)果≤30分鐘；術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘。急診檢查自檢查開始至出具結(jié)果≤30分鐘。其余項(xiàng)目按規(guī)定時間發(fā)出。報告單須由具有報告權(quán)的醫(yī)師（檢驗(yàn)師）簽發(fā)（檢驗(yàn)報告單須有雙核雙簽），報告單須有手寫簽名，簽名清晰易辨認(rèn)。檢驗(yàn)科考核：檢驗(yàn)結(jié)果要準(zhǔn)確可靠，誤差在實(shí)驗(yàn)允許范圍內(nèi)，對可疑或異常結(jié)果要主動與臨床聯(lián)系并進(jìn)行復(fù)查后才可發(fā)報告，避免前后結(jié)果誤差較大。結(jié)果在實(shí)驗(yàn)允許范圍內(nèi)與標(biāo)本符合率≥95%�？己藱z查方法現(xiàn)場抽查CT、大型X光、MRI等大型檢查者5例，檢驗(yàn)、心電圖、B超常規(guī)檢查者各2例，抽查術(shù)中冰凍病理檢查病例2例（或根據(jù)反饋/投訴意見），以上檢查項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)一例超時報告結(jié)果的扣1分。抽查報告單，凡發(fā)現(xiàn)由無報告權(quán)醫(yī)師（檢驗(yàn)師）簽發(fā)報告不得分，不符合要求扣2分/份。根據(jù)臨床和病人投訴，超過允許范圍扣1分/份；異常結(jié)果與臨床明顯不符或未經(jīng)臨床處置相近兩次結(jié)果差異較大，扣1分/份�？鄯衷�因得分報告及時性5報告審核簽發(fā)報告單質(zhì)量5報告準(zhǔn)確率6除外檢驗(yàn)科的其他醫(yī)技科室考核：檢查報告書寫抽查報告單，不符合要求扣1分/張，（或打�。┮�(guī)范，清晰，診斷明確，無漏診、誤診。誤診、漏診不得分。報告單發(fā)送業(yè)務(wù)指標(biāo)檢查（檢驗(yàn)）人次院感控制5520報告單分科準(zhǔn)確，按規(guī)定時間送達(dá)相關(guān)科室，并有簽收手續(xù)。按“質(zhì)控辦”核定的指標(biāo)完成，或業(yè)務(wù)量同比增長≥30%。嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)感染各項(xiàng)規(guī)章制度。根據(jù)科室反饋，不定期抽查，每送錯1張扣1分，無簽收手續(xù)不得分。不達(dá)標(biāo)不得分。依據(jù)院感科檢查情況評分�？苿e：總分：檢查人員：檢查日期：

注：1、根據(jù)考核評分標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行一次全院醫(yī)技科室大檢查，其評分結(jié)果納入當(dāng)月的質(zhì)量考核，與勞務(wù)費(fèi)掛鉤，

并作為年終科室各項(xiàng)先進(jìn)工作評比的主要依據(jù)，對存在的問題在周會或科主任會議上通報。2、如有重大差錯或醫(yī)療事故年度評先一票否決。3、“醫(yī)療安全制度”項(xiàng)目可以扣至負(fù)分，其余項(xiàng)目扣完為止。

4、如考核評分項(xiàng)目內(nèi)容缺項(xiàng)的，按應(yīng)檢項(xiàng)目分?jǐn)?shù)折算：考評得分/實(shí)際開展項(xiàng)目得分×100＝最終實(shí)際得分。

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