病歷質控方法與流程管理改進措施

病歷質控方法與流程管理改進措施

一病歷質控工作的重要性

病歷質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。

（一）病歷的意義

反映患者病情及診治情況反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平是醫(yī)療質量的文字表達新一輪醫(yī)院評價的要求

（二）病歷的作用

是臨床實踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料為科研提供極其寶貴的原始素材為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息是醫(yī)保付費的憑據是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據

面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范患方強烈的維權意識和社會輿論的影響片面追求經濟效益忽視基礎醫(yī)療質量，病歷質量的下滑影響醫(yī)療質量。

病案質控工作要有新的認識高度：高質量的病歷來源于高標準、嚴要求書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。醫(yī)院管理層要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

（三）病歷質控的現(xiàn)狀

目前過分強調（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據造成后果（1）重視形式，忽視內涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行從而造成核心制度落實流于形式

病歷質量有不同的認識：病人眼中的病歷質量，醫(yī)生眼中的病歷質量，醫(yī)保眼中的病歷質量，律師眼中的病歷質量，質量管理者眼中的病歷質量

目前病歷質控工作中存在的問題：評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領導重視不夠，病歷質控人員不足、素質不一，水平不齊對病歷書寫規(guī)范理解有偏差，培訓教育方法單一，醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠，病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實，造成檢查效果不理想

（四）病歷質控的目標的轉變：由單一型向多元化轉變

1.保證醫(yī)療質量，保證核心制度的落實，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權益

2.保證醫(yī)療行為可追溯性--醫(yī)療、教學、科研、預防3.提供醫(yī)療評價數據--質量評價、服務評價（五）病歷質控理念的轉變

（1）終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變（2）事后控制向預先控制轉變（3）單一病歷評價向類別/組病例評價轉變（4）由書寫、格式質量向內涵質量轉變要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”

（六）病歷質控機構職能的轉變

從職能管理向職能服務轉變從單純質控向綜合質控轉變

（1）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤A、及時性：未按規(guī)定時限完成B、病歷資料不完整C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確D、知情同意書缺失或不規(guī)范

（2）病案質控組織進行原因分析

A、缺乏認識B、病歷書寫能力不夠C、犯錯誤成本低D、科室重視不夠E、質控措施不到位

（3）解決問題的質控關鍵點

A、重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術較多科室、急診科，醫(yī)療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。B、加大培訓力度，針對不同科室、不同人群制度不同的培訓計劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。C、完善院科兩級病歷質控管理體系D、改變獎懲機制

（4）制定實施方案

A、檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結果量化，具有可比性；B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等；C、將病案質量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質量的指標。

（5）落實方案，加強監(jiān)控

A、征求意見和建議，現(xiàn)場進行調查分析；B、進行整改階段，包括質控方案的修正、科室自我糾正；C、實施和持續(xù)改進。

二病歷質控的流程管理（一）建立科學合理的組織機構

機構組織建立四級病歷質量管理體系。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質量全面管理。第二級：各科室成立病歷質量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病案室設病歷質量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關專業(yè)人員為成員。第四級：醫(yī)務處負責對病歷質量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎懲。

（二）明確各級質控組織的職能

科室各質量管理小組對本小組所有病歷進行考核。科室病歷質量管理組指定高年資醫(yī)師為質檢醫(yī)師，負責所有出科病歷的質量審查簽字。

病案室病歷質量管理辦公室對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對住院處及科室考核結果做出匯總。

醫(yī)務處對所有運行病歷與出院病歷進行隨機抽查，在抽查的同時，也要對病案室病歷質量管理辦公室的考核結果進行評價。醫(yī)務處將各科室存在的缺陷進行反饋，同時提出整改建議。

（三）明確病歷質控內容及標準

按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進行。明確檢查標準的法律依據

1、《病歷書寫基本規(guī)范》2、《河北省住院病歷書寫質量評估標準》3、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》4、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療機構管理條例》6、《醫(yī)療事故處理條例》

把握檢查的重點和難點1.檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度2.醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況3.各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄

立足工作實際、突出醫(yī)院特色

確定標準時，要充分理解相關文件的精神，結合本醫(yī)院的實際情況確定標準。

（四）建立合理的質控流程

合理的質控流程要做到科學、合理、合法、公平的原則。

醫(yī)務處、醫(yī)務處、病歷質控辦公室制定實施病歷質控標準實施方案，制定當月檢查計劃

運行病歷醫(yī)療制度落實情況室進行評比匯總案辦公室病歷質量管理辦公病歷首頁填寫情況

出院病歷醫(yī)療制度落實情況醫(yī)療指標完成情況病歷書寫質量病歷完成及時性病歷書寫質量（五）明確評價獎懲措施

1病歷分級標準2病歷獎懲標準3病歷評比結果公示

（六）建立及時的反饋途徑及時與科室進行反饋是病歷質量持續(xù)改進的保障。

（1）建立科學合理的反饋表，內容包括檢查數、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內容，獎懲金額數等。

（2）每月有整改報告及措施。

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病歷質控方法與流程管理

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院醫(yī)務處李鋒

一病歷質控工作的重要性

病歷質量控制是醫(yī)療質量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關規(guī)章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）

病歷的意義

反映患者病情及診治情況反映醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平是醫(yī)療質量的文字表達新一輪醫(yī)院評價的要求（二）

病歷的作用

是臨床實踐的原始記錄是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎資料為科研提供極其寶貴的原始素材為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息是醫(yī)保付費的憑據是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據

面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴格、規(guī)范患方強烈的維權意識和社會輿論的影響片面追求經濟效益忽視基礎醫(yī)療質量，病歷質量的下滑影響醫(yī)療質量。

病案質控工作要有新的認識高度：高質量的病歷來源于高標準、嚴要求書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務水平的重要途徑。醫(yī)院管理層要把病歷書寫質量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀檢驗標準之一。

（三）病歷質控的現(xiàn)狀

目前過分強調（1）付費的憑證（2）自我保護的工具（3）法庭上的證據造成后果（1）重視形式，忽視內涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計費，忽視記錄（4）重視終末，忽視運行從而造成核心制度落實流于形式

病歷質量有不同的認識：病人眼中的病歷質量醫(yī)生眼中的病歷質量醫(yī)保眼中的病歷質量律師眼中的病歷質量質量管理者眼中的病歷質量

目前病歷質控工作中存在的問題：評價標準不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領導重視不夠病歷質控人員不足、素質不一，水平不齊對病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓教育方法單一，醫(yī)務人員對病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實，造成檢查效果不理想（四）病歷質控的目標的轉變

由單一型向多元化轉變1保證醫(yī)療質量

--保證核心制度的落實--保障醫(yī)療流程順暢--體現(xiàn)醫(yī)患雙方權益

2保證醫(yī)療行為可追溯性--醫(yī)療、教學、科研、預防

3提供醫(yī)療評價數據--質量評價、服務評價

（五）病歷質控理念的轉變

（1）終末質控向環(huán)節(jié)質控轉變（2）事后控制向預先控制轉變（3）單一病歷評價向類別/組病例評價轉變（4）由書寫、格式質量向內涵質量轉變要求注重及時性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時已晚”

（六）病歷質控機構職能的轉變12

從職能管理向職能服務轉變從單純質控向綜合質控轉變

（1）病歷中存在容易造成醫(yī)療糾紛的錯誤A、及時性：未按規(guī)定時限完成B、病歷資料不完整C、記錄不規(guī)范：有醫(yī)囑無記錄，記錄不準確D、知情同意書缺失或不規(guī)范

（2）病案質控組織進行原因分析

A、缺乏認識B、病歷書寫能力不夠C、犯錯誤成本低D、科室重視不夠E、質控措施不到位

（3）解決問題的質控關鍵點

A、重點監(jiān)控重點科室、重點人群和重點環(huán)節(jié)，如重大手術較多科室、急診科，醫(yī)療服務的鏈接部，如科室間會診、跨科室的診斷治療等。B、加大培訓力度，針對不同科室、不同人群制度不同的培訓計劃，改進培訓方式，建立病歷書寫人員、科室的相關檔案。C、完善院科兩級病歷質控管理體系D、改變獎懲機制

（4）制定實施方案

A、檢查標準化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統(tǒng)一，檢查結果量化，具有可比性；B、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續(xù)改進措施及病歷質控工作的階段總結和計劃等；C、將病案質量作為評價科室、個人醫(yī)療工作質量的指標。

（5）落實方案，加強監(jiān)控

A、征求意見和建議，現(xiàn)場進行調查分析；B、進行整改階段，包括質控方案的修正、科室自我糾正；C、實施和持續(xù)改進。

二病歷質控的流程管理（一）、建立科學合理的組織機構（二）、明確各級質控組織的職能（三）、明確病歷質控內容及標準（四）、建立合理的質控流程（五）、明確評價獎懲措施（六）、建立及時的反饋途徑

（一）建立科學合理的組織機構

機構組織建立四級病歷質量管理體系。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質量全面管理。第二級：各科室成立病歷質量管理組，科主任任組長并任命成員。第三級：病案室設病歷質量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關專業(yè)人員為成員。第四級：醫(yī)務處負責對病歷質量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎懲。

（二）明確各級質控組織的職能

科室各質量管理小組對本小組所有病歷進行考核�？剖也�歷質量管理組指定高年資醫(yī)師為質檢醫(yī)師，負責所有出科病歷的質量審查簽字。

病案室病歷質量管理辦公室對各科5%的運行病歷進行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質量進行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對住院處及科室考核結果做出匯總。

醫(yī)務處對所有運行病歷與出院病歷進行隨機抽查，在抽查的同時，也要對病案室病歷質量管理辦公室的考核結果進行評價。醫(yī)務處將各科室存在的缺陷進行反饋，同時提出整改建議。

（三）明確病歷質控內容及標準

按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進行。

明確檢查標準的法律依據

1、《病歷書寫基本規(guī)范》2、《河北省住院病歷書寫質量評估標準》3、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》4、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療機構管理條例》6、《醫(yī)療事故處理條例》

把握檢查的重點和難點

1檢查重點是醫(yī)療核心制度落實情況，如三級查房、會診、疑難、死亡病例討論、術前討論等制度2醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動規(guī)范情況3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務的文字記錄

立足工作實際、突出醫(yī)院特色

確定標準時，要充分理解相關文件的精神，結合本醫(yī)院的實際情況確定標準。

項目住院處分值

基本要求打印位置準確,內容屬內容屬實

缺陷內容打印位置不準或字跡不清內容不真實或矛盾有空項入院/出院診斷錯誤或未填寫入院出院診斷錯誤或未填寫

扣分標準3

病歷首頁

無相關醫(yī)師簽字手術信息未填寫或填寫錯誤(術后手術信息未填寫或填寫錯誤術后)術后臨床科室7準確填寫首頁各項,不頁各項不能有空項出院情況未填寫,有空項漏項出院情況未填寫有空項/漏項有空項血型書寫錯誤或未填寫病理診斷未填寫或書寫錯誤藥物過敏未填寫或填寫錯誤除單列項目外的某項未填寫或填寫有缺陷

項目出院記錄分值

基本要求

缺陷內容

扣分標準

內容完整真實,未在出院24小時內完成出院記錄書寫內容完整真實未在出院小時內完成出院記錄書寫出院情況及用出院記錄所訴內容和病歷不一致藥具體詳細。藥具體詳細。自動出院病歷無出院當天病程記錄5無出院后注意事項,出院治療的具體用藥無出院后注意事項出院治療的具體用藥,出院治療的具體用藥病情轉歸,隨診等內容病情轉歸隨診等內容死亡病歷有死亡討論記錄,死因記錄明確死亡病歷有死亡討論記錄死因記錄明確,死因記錄明確有搶救過程

輔助檢查及檢驗5

檢查合理及時,檢查合理及時申請單填寫準確齊全,結果確齊全結果在病程中有記錄。

住院48小時后無血尿常規(guī)化驗結果住院小時后無血/尿常規(guī)化驗結果小時后無血缺對診斷治療起決定作用的檢查報告缺輸血前相關檢查結果缺在醫(yī)囑中有記錄的某項檢查報告單檢查申請單填寫不規(guī)范報告單、報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范

知情同意書5

及時正確填寫,及時正確填寫履行告知義務,履行告知義務保證患者或家屬自愿簽字支持。

缺病危、病重、手術、麻醉、輸血、缺病危、病重、手術、麻醉、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療知情同意書使用自費藥品、材料、檢查、使用自費藥品、材料、檢查、治療等自費項目時缺有患者或家屬簽字的同意書使用200元以上的貴重檢查、藥品、耗元以上的貴重檢查、藥品、使用材等缺有患者或家屬簽字的同意書

（四）建立合理的質控流程

合理的質控流程要做到科學、合理、合法、公平的原則。

醫(yī)務處、醫(yī)務處、病歷質控辦公室制定實施病歷質控標準實施方案制定當月檢查計劃

運行病歷醫(yī)療制度落實情況室進行評比匯總案辦公室病歷質量管理辦公病歷首頁填寫情況

出院病歷醫(yī)療制度落實情況醫(yī)療指標完成情況

病歷書寫質量

病歷完成及時性

病歷書寫質量

醫(yī)務處公出室出實施

（五）明確評價獎懲措施

1病歷分級標準2病歷獎懲標準3病歷評比結果公示

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院201*年月病歷質量考評情況匯總(非手術科室)河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院201*年6月病歷質量考評情況匯總(非手術科室)201*

名次123456789無合計科室病歷份數甲級病歷份數甲級病歷率份數乙級病歷扣分總數扣金額數份數丙級病歷扣分總數扣金額數合計金額平均分

（六）建立及時的反饋途徑

及時與科室進行反饋是病歷質量持續(xù)改進的保障。

（1）建立科學合理的反饋表，內容包括檢查數、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內容，獎懲金額數等。（2）每月有整改報告及措施。

河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院**科河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院科201*年6月病歷質量考評情況年月病歷質量考評情況科室名次

病歷平均分數95.63

甲級病歷率75.00%

乙級病歷匯總病歷號得分90扣金額數50扣分項目首頁缺陷扣2分遺漏主要的陽性體征扣分首程診斷依據缺陷扣1分首頁缺陷扣分，遺漏主要的陽性體征扣1分，首程診斷依據缺陷扣分，小時尿常規(guī)化驗結果扣1分知情同意書缺陷扣5分缺48小時尿常規(guī)化驗結果扣分，知情同意書缺陷扣分。小時尿常規(guī)化驗結果扣缺初步診斷扣2分首程診斷依據缺陷扣分缺初步診斷扣分，首程診斷依據缺陷扣1分，缺對檢查結果異常的分析及相應的處理意見扣1分未反映特殊檢查的情況扣1分及相應的處理意見扣分，未反映特殊檢查的情況扣分，未反映更改重要醫(yī)囑的理由扣1分簽字字跡潦草不能確認扣1分要醫(yī)囑的理由扣分，簽字字跡潦草不能確認扣分。首程診斷依據缺陷扣1分無術前小結和術前討論扣分首程診斷依據缺陷扣分，無術前小結和術前討論扣2分，非本院醫(yī)師把關簽字扣1分手術知情同意書不規(guī)范扣5分關簽字扣分，手術知情同意書不規(guī)范扣分。丙級病歷匯總6月被查病歷中無丙級病歷月被查病歷中無丙級病歷合計金額130元元933591

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