第二季度重癥醫(yī)學科管理督導檢查總結

201*年重癥醫(yī)學科管理督導檢查總結

（第二季度）

為持續(xù)改進重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理工作，保證急危重癥患者醫(yī)療質量與安全，按照計劃和要求，醫(yī)務科本月繼續(xù)組織專業(yè)人員對重癥醫(yī)學科進行本年度第二季度醫(yī)療質量督察，檢查評分結果如下圖所示：

圖一：

圖二：

一、存在問題：

1、現場抽查醫(yī)務人員重癥醫(yī)學科各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術操作規(guī)范有不合格現象。2、抽查5份病歷有2份不符合收住指征，有2份病歷未進行危重程度評分。3、部分危重患者搶救記錄有缺陷，無上級醫(yī)生簽字。4.核心制度檢查情況：交接班記錄有空白項目，交班內容不具體，危重病人未填寫生命體征。5、疑難危重病歷討論記錄主任未簽名，死亡病例討論無經驗教訓以及總結，危重病搶救記錄全部為搶救無效病歷，搶救成功病歷未登記。6.質量與安全小組活動記錄以及質量與安全指標統(tǒng)計未運用質量管理工具體現持續(xù)改進成效。二、原因分析：

1、重癥醫(yī)學科對制度、流程、診療常規(guī)、技術規(guī)范學習不徹底、執(zhí)行不到位。2、重癥醫(yī)學科患者較多，床位周轉較快，醫(yī)生忙于日常治療工作，對各項學習不重視。3、重癥醫(yī)學科為半開放式，�？漆t(yī)生可以決定患者收治以及轉出，導致重癥醫(yī)學科轉出轉入制度執(zhí)行不到位。4、科室管理人員對核心制度學習落實情況監(jiān)督不力、監(jiān)管不嚴。5.“三病”討論記錄未嚴格按照要求管理。6.醫(yī)院缺少使用質量管理工具進行質量與安全管理的相關培訓。三、整改措施：

1、督促重癥醫(yī)學科管理人員，加強對制度、流程、診療常規(guī)、技術規(guī)范學習，特別是醫(yī)療核心制度的學習。2、嚴格規(guī)范重癥醫(yī)學科管理，嚴格執(zhí)行重癥醫(yī)學科收住與轉出標準，對不具備收住指征的患者，當班人員可拒絕收住，并報醫(yī)務科處理。3、繼續(xù)組織重癥醫(yī)學科主任、護士長、業(yè)務骨干前往上級醫(yī)院學習。4、危重患者管理作為重點事件在科周會上匯報，共同監(jiān)督危重患者的管理工作。5、嚴格規(guī)范執(zhí)行各種病例討論的管理，對死亡討論要書寫經驗教訓以及總結。6、醫(yī)院組織使用質量管理工具進行質量與安全管理的相關培訓。四、總結：

結合上半年重癥醫(yī)學科管理評分結果可以看出，重癥醫(yī)學科經過整改后，成效較為明顯，主要原因是全科人員努力的結果。但還是存在相關問題，特別是醫(yī)療核心制度的學習和落實，要按照醫(yī)院相關規(guī)定切實執(zhí)行，醫(yī)師交接班、危重患者搶救登記、各種病例討論記錄等要按要求認真書寫。亮點是科室質量與控制小組會議組織較好，質量與安全監(jiān)測指標統(tǒng)計認真，在實際診療活動中能按程序執(zhí)行，但是缺少質量管理工具體現持續(xù)改進，相信通過學習后會有所進步。主管部門繼續(xù)加大對重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理活動進行動態(tài)監(jiān)管和加強督查力度，繼續(xù)實行每季度的專項抽查工作，重癥醫(yī)學科主管人員和醫(yī)生加強業(yè)務學習、提高醫(yī)療質量與安全管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療質量與安全工作。

醫(yī)務科201*-07-12

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201*年重癥醫(yī)學科管理督導檢查總結

（第一季度）

為明確重癥醫(yī)學科管理、重癥醫(yī)學質量與安全管理工作現狀，按照醫(yī)務科對重點部門管理的總體計劃和要求，醫(yī)務科本月開始組織專業(yè)人員對重癥醫(yī)學科管理進行本年度第一季度醫(yī)療質量督察，檢查評分結果如下圖所示：

一、存在問題：

1、重癥醫(yī)學科布局、設施設備部分不符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南》要求，隔離病房不合理，呼吸機數量達不到實際使用要求，搶救車部分急救藥品放不合理。2、醫(yī)務人員對重癥醫(yī)學科規(guī)章制度、崗位職責、技術規(guī)范知曉率差，檢查5份病歷均為實行危重程度評分，有1位患者不符合重癥醫(yī)學科收住指征。3、護理員、保潔員未經過相關知識培訓。4、核心制度檢查：醫(yī)生交班本填寫不規(guī)范，無多學科協(xié)作以及多科聯(lián)合查房相關資料。5.科室未落實醫(yī)療安全（不良）事件無責上報制度，有質量與安全相關指標檢測，對相關指標的分析，各種指標科室已進行分析整改，但效果不理想。二、原因分析：

1、重癥醫(yī)學科為簡易平房，空間有限，床位10張，占全院總床位的2%，隔離病房起不到隔離作用，呼吸機正在申請購買。2、重癥醫(yī)學科科自身管理不到位，對制度、流程、診療常規(guī)、技術規(guī)范學習不徹底、執(zhí)行不到位；各臨床科室不了解重癥醫(yī)學科收住指征，以至部分患者不符合收住指征。3、科室管理人員忽視對護理員、保潔員的培訓教育工作。4、科室未進行核心制度的學習。5、醫(yī)院網絡不支持報告不良事件，職能部門對醫(yī)療安全（不良）事件缺乏監(jiān)管。三、整改措施：

1、醫(yī)院相關職能部門應按照《重癥醫(yī)學科建設與管理指南》標準，重新規(guī)劃隔離病房設，購買呼吸機等相關搶救設備。2、加強重癥醫(yī)學科管理，組織科主任、護士長、業(yè)務骨干前往上級醫(yī)院學習，加強全員對制度、流程、診療常規(guī)、技術規(guī)范學習。認真執(zhí)行危重患者嚴重程度評分并反映在病歷中。3、責成護士長對護理員、保潔員進行相關知識培訓。4、嚴格規(guī)范執(zhí)行核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為。5、建立全院的醫(yī)療安全（不良）事件網絡直報系統(tǒng)，科室認真落實執(zhí)行。四、總結：

根據第一季度重癥醫(yī)學科管理評分結果可以看出，重癥醫(yī)學科仍有較大問題存在，主要是科室主管人員對急診科管理不到位，職能部門監(jiān)管不力所致。但也有許多亮點，比如科室醫(yī)療質量與安全管理活動組織較好，其主要內容以召開會議形式為主，有明確記錄，在實際診療活動中均真正按程序執(zhí)行，科室醫(yī)療質量與安全管理成效明顯，病歷質量較高；科室質量與安全指標有統(tǒng)計，并有定期評價、分析以及反饋，值得其他科室借鑒。我院目前處在積極準備二甲評審，科室管理人員要認識到重癥醫(yī)學科現狀與二甲要求仍有差距。主管部門繼續(xù)加大對重癥醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理活動開展情況的動態(tài)監(jiān)管和督查力度，繼續(xù)實行每季度的專項抽查工作，重癥醫(yī)學科主管人員和醫(yī)護人員在日常診療活動中不僅要提高醫(yī)療技術水平，更要注重提高醫(yī)療質量與安全管理水平，實現醫(yī)療質量與安全管理工作的持續(xù)改進。

醫(yī)務科201*-04-

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