201*年4月《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄》總結(jié)

201*年4月《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄》

中存在問題匯總

一、病歷書寫方面：

1.個別醫(yī)生病歷中仍有拷貝現(xiàn)象，尤其在住院病歷中突出，現(xiàn)病史、體格檢查及輔助檢查在不同的病人中明顯雷同。

2.病程記錄中粘貼錯誤現(xiàn)象較多，如：白內(nèi)障病人沒有晶體混濁的描述而是眼底視網(wǎng)膜脫離的描述。部分醫(yī)生病程記錄內(nèi)容簡單，對病情變化、化驗檢查沒有記錄分析，重要醫(yī)囑變更沒有記錄。補充診斷，但在病程記錄中沒有分析病情、無相關(guān)的診斷依據(jù),如：化驗檢查等。

3.治療過程中發(fā)生不良反應(yīng)未及時記錄，遺留安全隱患。

4.病歷中缺少的化驗單在出院前未及時補全，未完成的化驗檢查沒有及時取消醫(yī)囑。

5.對首次就診患者，部分門診醫(yī)生未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。部分門急診病歷字跡較潦草，內(nèi)容簡單，分析不全面。

6.個別醫(yī)生病情告知書內(nèi)容不全面，流于形式，有錯誤粘貼現(xiàn)象；對特殊診療情況未履行告知制度，請患者填寫告知書。二、醫(yī)囑方面：錯開醫(yī)囑現(xiàn)象仍較多，如：將臨時醫(yī)囑錯開成長期醫(yī)囑，造成多計費。仍有漏開已執(zhí)行醫(yī)囑的現(xiàn)象。三、醫(yī)療效果與治療方面：

1.對部分藥品的不良反應(yīng)沒有充分了解，發(fā)生不良反應(yīng)處理不得當(dāng)。個別病例醫(yī)藥比構(gòu)成超標(biāo)。

2.應(yīng)用抗生素要遵守抗生素使用原則，用藥有針對性，患者出現(xiàn)重癥感染，仍在升階梯使用抗生素，導(dǎo)致感染嚴(yán)重?zé)o法控制。抗生素選用不恰當(dāng)，如：尿路感染首選阿莫西林。

3.特殊藥品用藥的原因和意義向患者交代的不夠詳細(xì)。沒有簽署特殊藥品使用同意書。四、心電圖檢查：

對異常心電圖或大致正常心電圖應(yīng)謹(jǐn)慎診斷，對病情有疑問時應(yīng)及時請心內(nèi)科會診，明確診斷，給與相應(yīng)治療。能否耐受手術(shù)及創(chuàng)傷性檢查，請心內(nèi)科會診后決定。部分病歷仍存在行心電圖檢查但無醫(yī)囑現(xiàn)象，存在安全隱患。五、病理方面：改進(jìn)原有病理模板。制定防癌普查病理報告診斷明細(xì)。

六、醫(yī)護、醫(yī)患溝通方面：

1.醫(yī)生盡可能在10:00之前完成日常醫(yī)囑，以免影響日常護理工作。新入院患者也應(yīng)盡快完成查體、下醫(yī)囑、寫病歷等工作，以免影響護理治療工作的進(jìn)行。

2.加強醫(yī)護之間的溝通理解，對診斷及治療有疑問時，應(yīng)及時了解清楚，然后再向患者解釋，否則說法不一，易造成患者的誤會。七、護理方面：

1.門診導(dǎo)醫(yī)注意堅守工作崗位，仍有部分導(dǎo)醫(yī)脫崗，導(dǎo)致患者無處問詢，產(chǎn)生矛盾。

2.做好三查七對，杜絕發(fā)錯藥、打錯針現(xiàn)象。3.對患者提問耐心解答，做好健康宣教。

4.對已執(zhí)行的醫(yī)囑執(zhí)行護士及時簽字，按時完成護理計劃。

質(zhì)控辦

二一三年四月二十三日

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醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

記錄表

科室：婦產(chǎn)科年度：201*年

醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求

1、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。

2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。

3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃、實施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。

4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。

5、日�？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。

6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。

7、每年底對本年度科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)分工

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：

組長：陳風(fēng)華主任

成員；司秀芝護士長、喬慧華護士長、趙金鳳副主任質(zhì)控員：趙金鳳副主任（兼）

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：

科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責(zé)任人。

具體職責(zé)分工：

陳風(fēng)華主任：對科室的醫(yī)療質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。趙金鳳副主任：負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。兼病歷質(zhì)控。

司秀芝、喬慧華護士長：負(fù)責(zé)對護理質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。

201*年度科室質(zhì)量控制計劃

一、質(zhì)量控制目標(biāo)

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1.重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。

2．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。

4．加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)；

2.病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4.上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5.日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗�，重要化驗、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)�；颊咦再M＜特殊＞藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）；

8.歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）護理及醫(yī)院感染管理1．各班職責(zé)落實情況；

2．基礎(chǔ)護理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3．專科護理到位情況；

4．病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5．護理文書書寫的規(guī)范性；6．急救藥品、器械的管理；7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報告落實情況；9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10．手衛(wèi)生與自身防護落實；11．抗菌藥物合理使用；

12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14．醫(yī)療廢物的管理；

15．加強醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項工作。二、改進(jìn)措施

1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。

2．科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾�，�?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等‘

3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時進(jìn)行通報。

4．科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。

5．加強《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會，嚴(yán)格按規(guī)定及時、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書�？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對科室病歷歸檔前進(jìn)行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。

6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。

每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點

一月份：病歷書寫

二月份：三級查房制度落實

三月份：死亡病例討論和疑難病例討論四月份：交接班制度的落實五月份：查對制度的落實六月份：會診制度的落實七月份：知情談話制度的落實八月份：抗菌藥物的合理使用九月份：分級護理制度十月份：藥品不良反應(yīng)報告十一月份；醫(yī)院感染報告

十二月份：醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處理

科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價檢查人員質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價201*、01、檢查人員質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、3、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、4、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、5、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、6、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、7、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、8、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、9、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、10、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、11、檢查人員科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄

檢查日期主要檢查內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）改進(jìn)措施效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字

201*、12、檢查人員醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋

科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施

科主任簽字：年日

月全年醫(yī)療工作總結(jié)

門診人次開放床位平均住院日出院人數(shù)床位使用率床位周轉(zhuǎn)次數(shù)住院患者藥品費用住院患者人均費用實際藥比藥比定額危重患者例數(shù)搶救次數(shù)甲級病案率三日確診率死亡患者例數(shù)搶救成功率成份輸血率主要診斷與病理診斷符合率有無醫(yī)療糾紛發(fā)生醫(yī)療糾紛發(fā)生原因科主任簽字

友情提示：本文中關(guān)于《201*年4月《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄》總結(jié)》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，201*年4月《醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄》總結(jié)：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

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