201*年不良事件分析總結

201*年護理不良事件分析總結

201*年護理工作在全院護理同仁共同努力下，圓滿完成今年護理工作計劃及方針目標，全年無護理事故、無糾紛、無投訴。今年共計收到科室主動上報的不良事件45例，較上年降低16%。一、不良事件統(tǒng)計

（一）病人安全管理方面：1、管道異常脫出7例，增長50%；

2、病人跌倒8例，降低75%；墜床4例，增長300%。；3、病人自殺2例，增長100%；4、病人走失2例；

5、藥物不良反應1例，降低50%；輸血反應1例；（二）規(guī)章制度落實方面：

1、給藥錯誤5例，與201*年發(fā)生率持平；2、病人識別錯誤致標本采集錯誤1例；（三）護理服務方面：1、病人投訴0例；

（四）護士職業(yè)暴露安全防范意識方面：1、各類穿刺針刺傷12例，增長率71%。二、原因分析

1、201*年護理不良事件的發(fā)生有降低趨勢，較201*年降低16%。2、發(fā)生的種類和嚴重程度較201*有下降趨勢，說明在不良事件的管理上，科室重視、培訓加強，收到了一定效果。3、分析各種不良事件發(fā)生的原因，護理人員主觀原因造成的不良后果大幅下降，流程設計存在的缺陷和病房硬件設施造成的不良后果加大。

4、核心制度落實不力和違反操作常規(guī)仍然是發(fā)生不良事件的主要原因，比如查對制度執(zhí)行不嚴格，查對流于形式，憑記憶核查而不是用眼睛督查，護理操作中憑經驗處置，違反操作常規(guī)等。

5、病人安全管理方面的不良反應，集中在老齡病人身上的問題比較突出，究其原因分析后發(fā)現(xiàn)，社會因素是至老齡病人發(fā)生此類事件的主要原因，比如怕拖累家人、懼怕孤獨、經濟負擔加重等。三：改進方法

1、繼續(xù)鼓勵不良事件主動上報，發(fā)生不良事件后，及時積極與相關部門和人員合作，將病人的損害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。在護理安全會議上討論，將個別經驗教訓作為間接經驗教訓在全院引起重視。

2、加強核心制度及護理工作流程的培訓和督查，通過多培訓、多督查，提高大家的思想意識和執(zhí)行力。針刺傷增長率71%，達到12例一年，主要集中在實習生和血透室護士身上，說明在職業(yè)防護和自我安全保護方面第年資和特護崗位的護士應有針對性地加強培訓。

3、護理安全委員會應根據發(fā)生的問題從源頭上、從流程、制度的制定上給臨床護士提供安全保障，優(yōu)化操作流程，與設備科溝通提供符合安全標準的器具、材料或耗材。4、對住院老年病人，要加強和社會支持系統(tǒng)的溝通，從人文關懷的角度，為老年人多爭取一些保障和關愛，比如：家庭的探望、恰當的助行器具、適當的經濟支持、單位的關心慰問等，讓老年病人的心情保持較為愉快和健康。5、加強各種告知制度的落實并簽字確認。入院宣教制度、跌倒、壓瘡高危預警制度、走失高危預警制度、約束帶使用告知制度、創(chuàng)傷性操作告知制度等，經常不斷為重點病人及家屬進行安全指導，能及時有效的傳達醫(yī)院對家屬、病人自己的重視和相關責任義務等內容，引起相關人員的重視。6、加強有管道病人的護理和防范措施落實，主動采取防范措施，減少或杜絕問題的發(fā)生。護理流程和應急預案更進一步培訓，使其人人熟知，遇緊急情況時能熟練應對。7、加強重點人員管理，對年輕、低資歷護士各類能力培訓。合理安排班次、人力資源配置。強化護理人員自我保護意識，強化職業(yè)防護意識。規(guī)范執(zhí)行各項操作規(guī)程，工作時做到井然有序，減少職業(yè)損傷。

護理部201*年12月30日

擴展閱讀：201*年第一季度不良事件總結分析

201*年第一季度醫(yī)療安全不良事件上報情況分析

為發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的安全隱患、保障患者安全、促進醫(yī)學發(fā)展和保護患者的利益，醫(yī)院按照衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準細則（201*年版）》要求，制定了非處罰性的《醫(yī)療安全不良事件主動報告制度》，鼓勵醫(yī)護人員主動上報醫(yī)療安全不良事件，并作為績效考核加分項目，大大提高了醫(yī)護人員的醫(yī)療安全不良事件報告意識和積極性，經過幾個月的監(jiān)管，不良事件的上報工作得到了很好的落實，現(xiàn)將201*年第一季度各科室主動報告醫(yī)療安全不良事件進行分析，以利于消除安全隱患，防范醫(yī)療事故、不斷提高醫(yī)療質量。

一、總體情況：

（1）、201*年第一季度共收到醫(yī)療安全不良事件報告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。

201*年第一季度不良事件上報情況例數6040200一月份二月份三月份（2）、201*年第一季度各科室不良事件上報情況：

影像中心2例、北院急診2例、供應室3例、老年病科8例、腎內科8例、新院ICU13例、新院手術室2例、中醫(yī)科5例、呼吸一科2例、康復科1例、腫瘤科3例、心內科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、產科4例、泌尿外科

1例、心胸外科1例、普外二科1例、兒科10例、普內科2例、普外三科2例、骨三科2例、內分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化內科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如圖：

影像中心北院急診供應室老年病科腎內科新院ICU新院手術室中醫(yī)科呼吸一科康復科腫瘤科心內科骨一科骨二科耳鼻喉科眼科血液科產科泌尿外科心胸外科普外二科兒科普內科普外三科骨三科內分泌科普外一感染科北院ICU消化內科呼吸二科口腔科201*年第一季度各科室不良事件上報情況

（3）、201*年第一季度不良事件分類如下：

201*年第一季度不良事件分類管路事件治療錯誤信息傳遞錯誤輸血輸液跌倒事件醫(yī)療處置事件藥物事件設備事件公共設施事件燒燙傷事件基礎護理事件其他事件管路事件18例、治療錯誤事件6例、信息傳遞錯誤事件4例、輸血輸液事件16例、跌倒事件10例、醫(yī)療處置事件6例、藥物事件22例、設備事件4例、公共設施事件3例、燒燙傷事件5例、基礎護理事件5例、其他事件21例；如圖：

二、醫(yī)療安全不良事件分析：

1、整體不良事件上報平均每月40例，符合每百張床位應至少≥10例。

2、內科系統(tǒng)上報例數多于外科系統(tǒng)。

3、上報不良事件的類型主要集中于藥物事件、管路事件和輸血輸液事件等。針對藥物事件發(fā)生主要是由于用藥用法用量錯誤或部分用藥因人而產生的不可避免的不良反應；管路事件主要涉及拔管事件，這主要是由于醫(yī)護人員的責任心不強，巡視少，基礎護理不到位；輸血輸液事件主要是輸血輸液過程中產生的過敏等不良反應，主要由于各種輸血輸液的適應癥及應對措施掌握不全面。

三、整改措施：

1、由于將醫(yī)療安全不良事件主動報告作為績效考核加分項目，醫(yī)護人員醫(yī)療安全不良事件主動報告意識增強，醫(yī)療安全不良事件報

告例數達到衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》（201*版）要求，但201*年2月份醫(yī)療安全不良事件主動報告例數較上月明顯減少，說明醫(yī)療安全不良事件主動報告意識還沒有在醫(yī)護人員心目中牢固樹立，還需加大宣傳、教育和培訓，特別是外科系統(tǒng)醫(yī)護人員的教育和培訓，提高外科系統(tǒng)及全院的醫(yī)療安全不良事件報告率。

2、藥物不良反應事件按國家規(guī)定進行網報，對需要用有可能發(fā)生藥物不良反應藥物的病人，在用藥前醫(yī)護人員要仔細閱讀藥品使用說明書，做好知情告知，用藥過程中應加強觀察，一旦出現(xiàn)藥物不良反應及時處理。

3、加強醫(yī)護人員溝通技巧培訓尤其是加強對年輕醫(yī)師、年輕護士的培訓。增加責任心，加強宣教和基礎護理。

4、加強學習專業(yè)知識，嚴格執(zhí)行和落實各項核心制度。認真掌握各種用藥及輸血輸液的適應癥。

5、改善病區(qū)環(huán)境，增加安全警示標志。主動向有潛在跌倒風險的患者告知跌倒風險，對老齡行動不便的患者要下24小時留陪伴醫(yī)囑，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。

亳州市人民醫(yī)院醫(yī)務部201*年4月8日

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