腫瘤科關于醫(yī)務處第二次督導檢查整改情況報告

腫瘤科關于醫(yī)務處第二次督導檢查整改情況報告

201*年8月17日下午，醫(yī)務處第二次督導檢查組對腫瘤科病歷質量、核心制度落實及各種登記本情況進行督導檢查。201*年8月23日收到曲靖市第一人民醫(yī)院醫(yī)務處督導檢查情況總結（內科/醫(yī)技片），腫瘤科高度重視督導檢查組反饋意見，按要求及時研究制定整改措施，做到持續(xù)改進。

一、存在問題：

1.臨床路徑記錄不全（缺201*.5月后分析總結）。2.醫(yī)療質量活動記錄和醫(yī)療安全活動記錄不全。3.住院超過30天患者，有小階段小結，無大查房記錄。4.輸血反饋單未簽字5.抗生素使用記錄不全。6.業(yè)務學習記錄本不全。

7.單病種質量監(jiān)控：圍手術期預防感染（各手術科室）二、整改措施

1.本周內補充完善各種記錄本。

2.加強對住院超30天病人的管理和督查力度，對再次出現(xiàn)此類問題的醫(yī)生進行問責（8月30日前完成）。

3.加強對抗生素使用相關知識的學習培訓，提高規(guī)范合理使用率（8月30日前完成）。

4.加強對臨床用血相關知識培訓，重視輸血管理細節(jié)，及時在輸血反饋單簽字（8月30日前完成）。5.加強對單病種知識學習培訓，認真做好圍手術期預防感染管理及監(jiān)測工作（8月30日前完成）。

腫瘤科201*年8月24日

擴展閱讀：骨二科201*年1季度醫(yī)務處督導檢查情況分析及整改辦法 為確實做好三甲創(chuàng)建的落實 3

骨二科201*年1季度醫(yī)務處督導檢查情況分析及整改辦法

201*年3月25日組

為確實做好三甲創(chuàng)建的落實工作，醫(yī)務處于

織專家組對全院所有臨床、醫(yī)技科室及西城醫(yī)院、北辰醫(yī)院進行了督導檢查，檢查結果打分量化（總分400分，加分60分，外科總分400分，內科總分321分）并指出了主要存在的問題，我科總分394分，主要存在問題為：1、隨訪不及時2、手術部位標識不規(guī)范3、病歷記錄籠統(tǒng)、簡單4、術前討論記錄簡單5、缺危急值月分析報表6、缺新技術、新業(yè)務階段小結

7、缺201*年7-12月平均住院日統(tǒng)計分析8、術前告知內容欠完善

9、未在病區(qū)醒目位置公布投訴電話10、不良事件上報率尚待進一步增加11、未進行維護患者合法權益培訓

另：相關核心條款應知應會內容抽查結果較滿意，但不全面，應進一步加強培訓。

結合省衛(wèi)生廳三甲評審組評審反饋意見，經(jīng)科室醫(yī)療質量管理及醫(yī)療安全管理小組專題會議討論，提出如下整改辦法：

1、醫(yī)療隨訪工作是醫(yī)師診療活動不可或缺的延續(xù)和補充，他給我們提供了患者診療活動整個過程的詳細情況和診療結果的第一手資料，是我們規(guī)范流程、提高診療質量，自我評價和找到改進方法的基礎，也是以病人為中心的一個具體體現(xiàn)，同時對提高患者滿意度和打造醫(yī)院文化有深遠的意義。在過去的工作中，該內容沒有得到足夠的重視，現(xiàn)在我們應重新認識這一問題的重要性，從制度上把其納入醫(yī)療工作的整體中來，進入科室考核內容，每一個醫(yī)師確實做好隨訪和記錄工作，并對其仔細分析，從中找到提高我們工作質量的辦法，科室定期檢查并組織分析。

2、手術部位標識不規(guī)范問題已提交科室醫(yī)療安全管理小組討論，現(xiàn)明確規(guī)定，手術部位標示為正“+”，在手術當日由主刀醫(yī)師使用藍色記號筆認真標識，由責任護士送患者入手術室前檢查核實，有缺失或不規(guī)范者納入科室獎懲制度。

3、病歷是患者診療資料的匯總，是醫(yī)師診療水平的具體體現(xiàn)，核心制度的落實無不體現(xiàn)其中，經(jīng)科室醫(yī)療質量小組討論，責成各醫(yī)師組長對本組病歷質量負責，確實起到指導、修改和嚴把質量關的作用。4、術前討論記錄按要求應客觀、詳實記錄于術前討論記錄本，而病歷中相關記錄則要求經(jīng)分析、整理、匯總得出相對精干、重點內容后記入，此內容經(jīng)討論整理后須經(jīng)各醫(yī)師組長審核并簽字負責，納入科室考核內容。

5、按檢查發(fā)現(xiàn)問題立即增補相關內容，并作相關培訓。為此，我科已完善和增補資料目錄如下：

骨二科危急值月分析報表，院發(fā)急診手術管理制度學習培訓簽到表，院發(fā)會診制度學習培訓簽到表，院發(fā)醫(yī)囑制度學習培訓簽到表，院務公開實施意見簽到表，三月份輸血抽查記錄表，新技術、新業(yè)務階段小結，臨床路徑、單病種質控、限價階段小結，高風險操作定期能力評價與再授權表，院發(fā)手術前準備管理制度學習培訓簽到表，骨二科一季度前十病種及手術統(tǒng)計分析。以上相關內容已嚴格按要求完成材料充實，并結合我科情況逐一進行培訓。

總之，就檢查結果看，我科圍繞醫(yī)療核心制度進行的落實和整改工作已初見成效，在多個制度落實上已基本規(guī)范，故獲得了不少加分，這應該進一步鞏固和加強，但舊的觀念和工作方法仍不時在實作過程當中體現(xiàn)出來，需要我們進一步規(guī)范和加強管理，糾正壞習慣、留住好習慣、養(yǎng)成新習慣任重而道遠，需要我們數(shù)十年如一日的堅持、不斷整改和完善才能達到，我們應拿出“一日三省吾身”的態(tài)度，本著“有則改之無則加勉”的精神，將我們的工作不斷推向前進。骨二科201*年3月26日

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