縣中醫(yī)醫(yī)院愛嬰醫(yī)院自評估報告

**縣中醫(yī)醫(yī)院愛嬰醫(yī)院自評估報告

**市愛嬰醫(yī)院評估領導小組：

根據(jù)《201*年衛(wèi)生部愛嬰醫(yī)院評估試點（南寧市）實施方案》要求，我院領導積極部署愛嬰醫(yī)院自評估工作，召開“愛嬰醫(yī)院自評估工作動員會”提高認識，統(tǒng)一思想，針對評估標準逐條自查整改，督導落實，使愛嬰醫(yī)院的管理工作上了一個新的臺階，達到衛(wèi)生部愛嬰醫(yī)院自評估標準要求，下面就我院開展的各項工作情況向市衛(wèi)生局愛嬰醫(yī)院評估小組領導報告如下：

一、貫徹執(zhí)行本院促進母乳喂養(yǎng)的規(guī)定和“國際雙十條。為了保證促進母乳喂養(yǎng)政策的實施，制定了以院長為組長的領導小組，制定了書面母乳喂養(yǎng)政策，并傳達到所有的衛(wèi)生保健人員，保證母乳喂養(yǎng)政策的實施。并將母乳喂養(yǎng)的三個十條規(guī)定張貼在母嬰所到之處，醫(yī)院內不準張貼母乳代用品銷售廣告，禁止銷售母乳代用品。禁止公司向母親、衛(wèi)生保健人員贈送母乳代用品和樣品。對新上崗的人員，醫(yī)務科將母乳喂養(yǎng)知識的培訓納入崗前培訓的內容，經(jīng)過考核合格后方能上崗。利用繼續(xù)教育的時間對產、兒科醫(yī)務人員進行母乳喂養(yǎng)知識的復訓，并把母乳喂養(yǎng)納入查房的內容。201*年參與母乳喂養(yǎng)培訓的產科臨床工作人員數(shù)26人，參與母乳喂養(yǎng)培訓的兒科醫(yī)務人員數(shù)20人，新員工崗前母乳喂養(yǎng)培訓人員數(shù)人，通過培訓使醫(yī)務人員對母乳喂養(yǎng)知識及其技能掌握達到90%以上。

二、把有關母乳喂養(yǎng)的好處及方法告訴所有的孕婦，并提供

后續(xù)服務。通過孕婦學校、宣傳欄、宣傳單等多種形式向孕婦傳播

母乳喂養(yǎng)的知識和技巧。孕婦學校老師由具有孕婦學校師資培訓合格證書的醫(yī)護人員擔任。每個月上、中、下旬均安排授課一次，授課內容包括母乳喂養(yǎng)知識，孕產期保健，地貧防治知識、艾滋病、乙肝、梅毒防治知識，優(yōu)生優(yōu)育知識、出生醫(yī)學證明辦理與發(fā)放，降消項目內容、計劃免疫的重要性等，并張貼宣傳板報及標語，發(fā)放母乳喂養(yǎng)知識宣傳單，使前來接受產前檢查的孕婦均能接受母乳喂養(yǎng)知識的培訓，201*年來我院接受母乳喂養(yǎng)培訓的孕婦數(shù)人，通過不斷培訓、宣教，讓孕產婦及家屬掌握母乳喂養(yǎng)知識并實施。開設母乳喂養(yǎng)咨詢電話652****,讓出院的產婦在母乳喂養(yǎng)遇到困難時尋求幫助。出院時做好母乳喂養(yǎng)宣教，并將產婦轉給隨訪單位。201*年在我院接受母乳喂養(yǎng)的產婦數(shù)人，通過宣教、指導，使廣大母親都能正確進行純母乳喂養(yǎng)，能堅持純母乳喂養(yǎng)6個月，純母乳喂養(yǎng)率達到100%。同時對有醫(yī)學指征進行人工喂養(yǎng)的母親提供指導和幫助，使他們正確掌握人工喂養(yǎng)。

三、實行24小時母嬰同室，指導母親喂奶。對入院待產的孕婦和6個月以內嬰兒，由責任護士進行母乳喂養(yǎng)知識的入院宣教，住院產婦均由主管醫(yī)生、責任護士繼續(xù)母乳喂養(yǎng)知識的的宣教，對于有母乳喂養(yǎng)指征的新生兒均按照要求進行早接觸、早吸吮、早開奶，實行24小時母嬰同室，實行產后6個月純母乳喂養(yǎng)，指導產婦正確的喂奶體位、擠奶手法和乳房護理方法，鼓勵按需哺乳，不給新生兒吃母乳以外的食物或飲料，不使用奶瓶、奶嘴，同時指導產婦在母嬰分離時如何保持泌乳。

四、改善產科基礎設施，完善服務功能。201*年產科搬進新的住院樓，產房流程符合規(guī)范化要求，配備有紅外線輻射嬰兒搶救臺，嬰兒吸痰器、新生兒復蘇囊，新生兒喉鏡、新生兒藍光箱、胎兒監(jiān)護儀，多參數(shù)監(jiān)護儀、新生兒泳池，新生兒淋浴設備、冷暖空調機等，使產科設備達到標準要求，完善了產科服務功能。同時為產婦提供人性化服務，對住院分娩的產婦，由助產士進行全程陪伴助產，開展腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛，減輕產婦分娩疼痛。

五、注重醫(yī)療質量，確保母嬰安全。嚴格執(zhí)行資格技術準入制度，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)。目前我們產科醫(yī)務人員26人，持有助產技術資格證書15人。凡未取得相應執(zhí)業(yè)資格證書的醫(yī)務人員，一律在上級醫(yī)務人員的指導下跟班學習，不予單獨上崗，盡量避免安全隱患。多渠道多途徑強化醫(yī)務人員專業(yè)知識的培訓，通過派送醫(yī)護人員到上級醫(yī)院進修婦產科醫(yī)療護理，醫(yī)護人員積極參加降消項目駐縣專家的業(yè)務學習活動，科室每月進行業(yè)務學習一次，提高婦產科診療技術水平，提升整個科室的應急能力，為提高產科質量，確保母嬰安全打下了堅實的基礎。認真抓好孕期保健工作，按要求使用孕產婦保健手冊和兒童保健手冊，嚴格執(zhí)行產科診療技術規(guī)范，確保醫(yī)療安全和母嬰安全。對住院分娩的產婦，由助產士進行全程陪伴助產。按規(guī)范要求進行產程監(jiān)護，正確繪制產程圖，產程處理恰當，年內無滯產發(fā)生。正確掌握剖宮產及會陰側切指征，積極防治產科并發(fā)征，無子宮破裂及會陰三度裂傷發(fā)生。實行雙病歷、雙查房制度，兒科醫(yī)生對病情較重新生兒隨時會診，及時積極處理或轉院。201*年我院的分娩人數(shù)為740人，自然分娩人數(shù)560人：剖宮產人數(shù)164人：陰道助產人數(shù)16人：剖宮產率為164/740（22.1%），產后出血率為1/740(0.13%)，產褥感染率1/740(0.13%)，均在控制指標范圍內。年內無責任技術事故發(fā)生。五、存在問題及努力方向。我院在鞏固愛嬰醫(yī)院工作中，取得了很好效果，除有醫(yī)學指征外純母乳喂養(yǎng)率達100%。由于推行了母乳喂養(yǎng)，嬰兒的健康狀況比以往明顯好轉，生理體重下降后一周內回升較快，肺炎、腹瀉等病發(fā)生率明顯下降，顯示出母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性。存在不足的方面是未設有配奶間，在有醫(yī)學指征進行人工喂養(yǎng)方面仍存在指導不到位的地方。今后我們繼續(xù)加強愛嬰醫(yī)院管理，進一步完善產兒科工作，全面、科學、持久地開展促進、保護和支持母乳喂養(yǎng)的愛嬰行動，保障母嬰安全，提高母嬰健康水平。

**縣中醫(yī)醫(yī)院

201*-5-21

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**市婦幼保健院愛嬰醫(yī)院評估復核自查報告

**市愛嬰醫(yī)院評估復核領導小組：

根據(jù)《**市衛(wèi)生局關于開展全市愛嬰醫(yī)院管理評估復核工作的通知》要求，我院領導積極部署評估復核工作，召開“愛嬰醫(yī)院評估復核工作安排會”提高認識，統(tǒng)一思想，針對評估標準逐條自查整改，督導落實，使愛嬰醫(yī)院的管理工作上了一個新的臺階。達到**市愛嬰醫(yī)院評估標準要求，下面就我院開展的各項工作，針對**市愛嬰醫(yī)院評估標準逐條落實情況向**市衛(wèi)生局愛嬰醫(yī)院評估小組報告如下：

一、有書面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，并常規(guī)地傳達到全體衛(wèi)生人員。1、我院重新調整了貫徹母乳喂養(yǎng)規(guī)定領導小組，由業(yè)務院長、護理部、產科、兒科主任組及護士長等組成，并制定了工作職責，將母乳喂養(yǎng)規(guī)定發(fā)給小組各成員，并組織學習；

2、在產科門診、兒科門診、產房、病房、新生兒室張貼《促進母乳喂養(yǎng)成功十條標準》、《醫(yī)院母乳喂養(yǎng)規(guī)定》、《國際母乳代用品銷售守則》，并要求醫(yī)務人員掌握；

3、將母乳喂養(yǎng)規(guī)定發(fā)給醫(yī)務人員，定期對每個醫(yī)務人員進行母乳喂養(yǎng)知識培訓，每年2次，每次3小時以上，婦產、兒科等相關科室醫(yī)務人員全部掌握了母乳喂養(yǎng)規(guī)定；

4、在醒目位置張?zhí)�《世界衛(wèi)生組織促進母乳喂養(yǎng)成功十條標準》《醫(yī)院母乳喂養(yǎng)規(guī)定》《國際母乳代用品銷售守則》；

5、制定了詳細的母乳喂養(yǎng)工作計劃，并不定期的進行檢查，有記錄、有改進措施；

6、禁止各科室張貼母乳代用品銷售廣告、資料，及代銷母乳代用品行為；

7、我院無母乳代用品的生產者、銷售者提供的健康教育及宣傳材料、資料；

二、對全體衛(wèi)生人員進行必要的技術培訓，使其能實施有關規(guī)定。

把有關母乳喂養(yǎng)的好處及處理方法告訴所有的孕婦。

1、對新入崗人員進行母乳喂養(yǎng)知識的崗前培訓，并進行考核，合格后方可上崗；

2、制定了促進母乳喂養(yǎng)崗位責任制，作為母乳喂養(yǎng)的工作職責；3、定期對每個醫(yī)務人員進行母乳喂養(yǎng)知識培訓，每年2次，每次3小時以上；

4、各病區(qū)醫(yī)護人員將母乳喂養(yǎng)內容納入了查房內容，病歷中有記載；

5、80%的產、兒科醫(yī)務人員能夠正確回答80%以上的有關母乳

喂養(yǎng)的問題；

6、80%以上的產婦接受過母乳喂養(yǎng)宣教，并能夠回答相關母

乳喂養(yǎng)問題；

7、產前門診、產前病房通過發(fā)放宣傳資料，產前病房定期利用工休座談會對產婦及其家屬進行母乳喂養(yǎng)知識宣教，每月一次；

8、入院產婦人手一冊母乳喂養(yǎng)宣傳冊（包括七條母乳喂養(yǎng)指標）；9、所有產婦均由病房責任護士進行母乳喂養(yǎng)宣教；10、制定了母乳喂養(yǎng)崗位責任制，并有宣教內容。

三、幫助母親在產后半小時內開始母乳喂養(yǎng)5、指導母親如何喂奶，以及在需與其新生兒分開的情況下如何保持泌乳。

1、實行責任責任到人，剖產后和順產后30分鐘由助產士進行指導母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責任護士進一步指導母乳喂養(yǎng)技術和技巧，并注意新生兒保暖，母親和新生兒有目光交流，直至產婦全面掌握母乳喂養(yǎng)知識；2、母親留房觀察期間，嬰兒和母親在一起；

3、實行責任責任到人，剖產后和順產后30分鐘由助產士進行指導母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責任護士進一步指導母乳喂養(yǎng)技術和技巧，直至產婦全面掌握母乳喂養(yǎng)知識；

4、產后給予產婦及其家人良好的休息環(huán)境，并進行營養(yǎng)方面指導；

5、定期對每個醫(yī)務人員進行母乳喂養(yǎng)知識培訓，所有醫(yī)務人員均掌握了喂奶體位、含接姿勢及擠奶方法；

6、醫(yī)務人員能夠正確回答促進泌乳方法；

7、通過母乳喂養(yǎng)宣教和醫(yī)務人員指導讓母親掌握了正確的抱奶體位及新生兒的含接姿勢，讓母親掌握了足夠的母乳喂養(yǎng)知識；

8、母嬰分開，母親在生后6小時開始擠奶，每3小時擠一次，夜間擠奶2030分鐘；

9、開展模式化護理，責任護士經(jīng)常巡視病房。

四、實行24小時母嬰同室；鼓勵按需哺乳；不給母乳喂養(yǎng)的新生兒吸人工奶頭，或使用奶頭作安慰物；除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫(yī)學指征。

1、除去有醫(yī)學指征的新生兒外，80%的新生兒生后未吃過任何母乳以外的食品及飲料，做到了純母乳喂養(yǎng)。

2、加強護理工作，做到早開奶、按需哺乳，實行責任責任到人，剖產后30分鐘由助產士進行指導母子皮膚接觸和吸吮，回病房后由責任護士進一步指導母乳喂養(yǎng)技術和技巧，直至產婦全面掌握母乳喂養(yǎng)知識；

3、母嬰同室，無嬰兒室，母親和嬰兒24小時在一起；4、制定了母乳喂養(yǎng)制度，保證新生兒洗澡及治療時間不超過1小時，母嬰分離超過1小時在病歷中有醫(yī)學指征記錄；5、6、7、8、9、入院產婦人手一冊母乳喂養(yǎng)宣傳冊（包括七條母乳喂養(yǎng)指標），所有產婦均由病房責任護士進行母乳喂養(yǎng)宣教，我院未提供奶粉給新生兒，未接受奶粉廠商饋贈，工作人員未向母親推薦母乳借用品。

五、促進母乳喂養(yǎng)支持組織的建立，并將出院的母親轉給這些組織。

為了保護、促進和支持母乳喂養(yǎng)，降低嬰兒發(fā)病率和病死率，提高母乳喂養(yǎng)率，結合我院工作實際，特成立**市婦幼保健院母乳喂養(yǎng)支持組織，明確了各科室及工作人員工作認職責，認真落實母乳喂養(yǎng)支持工作。具體情況是：

1、認真組織科室工作人員定期復訓，認真落實母乳喂養(yǎng)政策和母乳喂養(yǎng)的規(guī)章制度，不斷更新母乳喂養(yǎng)有關知識，提高母乳喂養(yǎng)宣教和服務能力。

2、孕產婦保健門診對孕婦產前檢查時，進行母乳喂養(yǎng)宣教并建立孕產婦保健手冊。201*年建立孕產婦保健手冊673本，母乳喂養(yǎng)知識和乳房保健知識宣教201*余人次；201*年，截止8月25日，共建冊506人，母乳喂養(yǎng)知識和乳房保健知識宣教1512人次。

3、產科主管醫(yī)生在產婦出院前，應告之產婦如何與有關支持或隨訪組織聯(lián)系（母乳喂養(yǎng)支持組織聯(lián)系電話：5232168；5223637），并填好孕產婦保健手冊和《**市婦保健院產后檔案》表。產科主管醫(yī)生在產婦出院時，告之產婦出院后將孕產婦保健手冊交戶口所在地或休養(yǎng)地的保健組織（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/衛(wèi)生所婦幼保健人員）；《**市婦保健院產后檔案》表由主管醫(yī)生轉交保健科進行產后訪視工作。

4、保健科負責本院住院分娩對象的產后訪視和產后康復檢查工作，做好詳細記錄并加以母乳喂養(yǎng)情況及嬰兒生長發(fā)育知識指導。201*年產后訪視及母乳喂養(yǎng)指導1376人；201*年1月至7月共訪視814人。201*年產后康復檢查273人，201*年截止8月25日產后康復檢查共181人。

5、孕婦學校定期開展孕婦課堂進行母乳喂養(yǎng)知識宣教，201*年共開展孕婦課堂8。

6、保健科為本院母乳喂養(yǎng)咨詢門診，內兒科、孕產婦保健門診和產科等醫(yī)療臨床科室應協(xié)同做好母乳喂養(yǎng)支持工作提供母乳喂養(yǎng)支持，咨詢服務。咨詢電話：07125232168（白天）；07125223637（晚上）。

六、開展預防艾滋病母嬰傳播工作。

所有的孕婦在分娩前均接受HIV抗體檢測，未發(fā)現(xiàn)HIV抗體陽性孕婦。

七、提高產時保健質量，保護、促進、支持自然分娩，嚴格控制破宮產率。預防控制產科并發(fā)癥，建立孕產婦死亡及產科疑難病歷討論制度。

1、每月24日定時舉辦孕婦學校，開展母乳喂養(yǎng)周活動，通過走上街道、進入社區(qū)宣傳母乳喂養(yǎng)知識，發(fā)放宣傳資料，鼓勵孕婦自然分娩；并通過報紙、網(wǎng)絡等媒體宣傳母乳喂養(yǎng)知識；

2、開展了孕產婦高危篩查，按照規(guī)定轉診；

3、醫(yī)務人員掌握了剖宮產對產婦及新生兒的不利影響，嚴格遵循掌握剖宮產指征，剖宮產率控制在%；

4、預防控制產科并發(fā)癥，產科出血發(fā)生率低于3%，Ⅲ會陰裂傷發(fā)生率為0；

5、有孕產婦死亡病歷及產科疑難病例討論制度，并組織實施。八、積極開展新生兒疾病篩查工作。

大力宣傳新生兒疾病篩查和新生兒聽力篩查工作的目的和意義，提高新生兒家長對新篩工作的認識與依從性，從而提高我市新生兒疾病篩查的覆蓋率和篩查率。201*年度上半年，我院新生兒疾病篩查覆蓋率要求達到100%，全市新生兒2442人（3+1模式統(tǒng)計），篩查率達到91.32%。

新生兒聽力篩查工作：201*年度本院活產數(shù)1376人，聽力篩查1104人，聽篩率達80.23%；201*年1至7月本院活產數(shù)735人，聽力篩查775人（含外醫(yī)院出生的新生兒）聽力篩查率達105.44%，其中聽力障礙高危兒9例，除1例腦癱患兒聽力下，家長放棄治療外，均進行了篩查和跟蹤隨訪。

十、嚴格執(zhí)行婦幼保健信息管理制度

我們堅持以《母嬰保健法》為依據(jù)，以落實《中國婦女發(fā)展綱要》和《中國兒童發(fā)展綱要》為目的，加強統(tǒng)計工作領導，穩(wěn)定和健全三級保健網(wǎng)，認真落實統(tǒng)計監(jiān)測制度，規(guī)范婦幼衛(wèi)生統(tǒng)計管做到表、卡冊數(shù)相對應，避免各種錯誤；堅持統(tǒng)計工作制度，努力提高統(tǒng)計工作水平。我院積極配合市衛(wèi)生局開展婦幼信息管理工作，無孕產婦死亡和出生缺陷漏報情況。

十一、嚴格執(zhí)行《湖北省出生醫(yī)學證明管理辦法》。

《出生醫(yī)學證明》的管理工作，按照《湖北省出生醫(yī)學證明管理辦法》所規(guī)定的管理流程要求，開展《出生醫(yī)學證明》免費簽發(fā)工作，辦公地點設在我市行政服務中心。201*年上半年行政服務中心衛(wèi)生窗口共申領《出生醫(yī)學證明》3049份（含09年度結余庫存數(shù)549份），已辦理2826份，截上201*年7月結余數(shù)221份（含廢證二份），此外庫房存放1000份備用（庫存）。無違規(guī)辦證情況。

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