二級中醫(yī)院等級評審自查匯總

科室迎評準備情況匯總

第一部分中醫(yī)藥服務功能（650分）

第一章發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施：規(guī)劃計劃工作重點已制定，需與相關科室

計劃吻合一致；中藥處方年度考核分析未明確；績效考核制度需與各科室相統(tǒng)一，并制定綜合考核記錄，對口支援、業(yè)務指導應領導分管、專人負責；未建立中醫(yī)藥視頻平臺。

第二章隊伍建設：中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)及中藥師數(shù)基本能達到規(guī)定比例；領導班子中

醫(yī)藥專業(yè)技術人員能達到比例；職能部門及臨床科室負責人基本能達到規(guī)定要求。中醫(yī)藥隊伍建設規(guī)劃已制定重點�？茙ь^人及繼承人選拔激勵機制及師承教育計劃和措施已制定，醫(yī)師定期考核自201*年開始，業(yè)務水平測試及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓未系統(tǒng)開展，三基培訓有考試；中醫(yī)藥繼續(xù)教育及學分無；中醫(yī)藥基本知識與技能培訓已準備，中醫(yī)類別個人技術考評檔案未完善。

第三章臨床科室建設：命名及科室設置基本符合要求，科室設備設施、中醫(yī)診療設

備配置、中醫(yī)診療技術項目尚未完成上報匯總，今年以來病歷基本符合規(guī)范要求，尚需補充完善，三級醫(yī)師�？评^續(xù)教育尚不到位；各科室均已制定中醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案，臨床應用不夠，療效分析、總結評估已制定，圍手術期診療方案已制定。臨床路徑已制定，路徑表單尚未普遍應用；體現(xiàn)理法方藥一致性尚需加強，處方書寫基本規(guī)范。外治室有計劃未組建。本院醫(yī)院中藥制劑無，中藥處方比例數(shù)基本達標，與門診登記門診人次嚴重不符。

第四章重點專科建設：不是市級以上重點�？啤⒋参粩�(shù)及科室人員組成不符合要求，

�？瓢l(fā)展計劃名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承及師承教育計劃，中醫(yī)優(yōu)勢病種及臨床路徑均已制定，病歷中有所體現(xiàn)。重點專科規(guī)劃及計劃已制定。�？平ㄔO時間在201*年下半年開始，專科中藥制劑無。

第五章中藥藥事管理：對臨床使用中藥進行監(jiān)督評價和指導xxx主任負責，中藥房

六室設置只有牌子，通風、除塵、防水、防火基本按年度藥監(jiān)部門檢查指導準備。飲片及成藥調劑室大小不符合規(guī)定，中藥房設備清單未制訂，中藥房未單設負責人。飲片管理及質量驗收已制定，煎藥室負責人及人員資格是否固定確定。中藥為主的在職教育培訓制度已制訂完善。飲片管理及保存制度和措施已制訂，飲片調劑制度及操作規(guī)范有，需加強操作演練。小包裝飲片無（顆粒代替是否承認？）煎藥室設置及管理流程有，無臨床藥師，中藥安全性評價及不良反應報告只有中成藥。處方評價及規(guī)范蘇主任負責，中藥及中藥合理應用宣傳和教育已開展。

第六章中醫(yī)護理：護理部具體負責。第七章文化建設：

基本完善。

人以上）還未確定，能否利用社區(qū)

第八章治未病服務：需單獨設科，專人負責（4資料？

第二部分綜合服務功能（350分）

第一章基本要求和醫(yī)院服務：醫(yī)院設置功能和任務體現(xiàn)醫(yī)院公益性先診療后付費

宣傳介紹要加強；床位人員比例不達標。醫(yī)院服務殘疾人無障礙設施不到位；綠色通道相關制度要加強；投訴管理要完善；基本醫(yī)療保障支付項目未公開；營養(yǎng)指導及配餐服務不到位，禁煙措施方案完備。應急管理應急管理職能部門及組成人員職責和流程需明確；應急工作領導小組院長為第一責任人，有協(xié)調機制及部門、人員，建立以中醫(yī)藥專家為主的應急技術專家隊伍各項應急預案及演練要完善。臨床醫(yī)學教育及科研培養(yǎng)基層中醫(yī)藥人才、實習教學、本地區(qū)中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)制度、方案及措施不完善，衛(wèi)生技術人員繼續(xù)醫(yī)學教育有制度保障，有鼓勵措施。

第二章患者安全：身份查對識別制度有；危急值報告制度及流程有；防范跌倒、墜床、

壓瘡制度及風險評估有。

第三章醫(yī)療質量：管理組織與制度有；醫(yī)療技術管理組織與制度有；檢驗部分微生物

檢驗項目對院感控制及合理用藥不能提供充分支持；無清潔區(qū)、無個人防護及高壓鍋；室間質評尚未開展;POCT項目缺如。醫(yī)學影像質量管理放射科匯總資料欠完備，彩超室人員資質不合格？有緊急意外搶救藥品和器材，規(guī)章制度及技術規(guī)范、質控材料齊全；有報告制度及流程；缺少記錄，有病例討論未建立隨訪登記。手術治療管理手術分級管理制度與程序均制定，病情評估及術前討論制度已制訂；知情同意落實良好；重大及急癥手術有相關制度及流程，有急診手術綠色通道制度；有抗菌藥應用管理制度及圍手術期應用管理規(guī)定；有手術標本送檢制度與流程，有院外病理檢測協(xié)議；麻醉治療管理暫未匯總；感染性疾病管理傳染病部分資料較全，有門急診預檢分診制度；有醫(yī)務人員標準預防制度；有醫(yī)療廢物管理與處理制度；有疫情管理報告與考核。輸血管理與持續(xù)改進未與供血單位簽訂供血協(xié)議；臨床用血教育與培訓已制定，輸血知情同意有，輸血前四項有，輸血適應證需臨床醫(yī)師掌握；輸血嚴重危害控制方案有，輸血過程質量管理流程有，控制輸血感染方案及處置預案有；臨床用血申請、審核、報批，輸血前核對，入庫、儲存、發(fā)放管理制度有，落實不到位，有緊急用血預案；輸血前檢測管理制度有，輸血前檢驗項目反定型不能開展，相容性檢測質量管理制度有，條件限制無法實施。醫(yī)院感染管理護理部負責。病歷質量管理紙質材料已準備，專人管理及設備設施不到位;姓名索引系統(tǒng)無統(tǒng)一模式，本院分科室按月存放，病歷質量管控制度已制定，需要補充管控記錄，醫(yī)院需指定院級及科室質控醫(yī)師進行質控管理，持續(xù)改進措施有；分類編碼已開始填寫，無信息系統(tǒng)支持；出院病人查詢功能條件限制。

第四章藥事管理：處方規(guī)范性有較大進步，處方點評開展不夠，所需制度及紙質材料

準備基本齊全，住院患者抗菌藥物使用率無統(tǒng)計，抗菌藥物采購目錄尚未備案，臨時采購程序是否制定？

第五章護理質量管理：護理部具體負責。

第六章醫(yī)院管理：相關條目x院長已準備，需與各科室協(xié)調統(tǒng)一。

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