海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進展情況

海南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作進展情況

全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是201*年省政府重點工作內容之一，受到社會各界的高度關注。今年4月，我省區(qū)域統籌區(qū)被列為201*年全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險擴大試點地區(qū)，至此，我省已經整體進入國家城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍,比其他省市提前兩年全面享受國家補貼。這是繼城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療之后又一項醫(yī)療保障制度在全省全面啟動，標志著我省基本實現全省范圍的基本醫(yī)療保障全覆蓋。

目前，我省全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作已經進入參保發(fā)動攻堅階段。各級黨委、政府對這項工作高度重視，各級人事勞動保障、財政、衛(wèi)生、民政等部門相互支持，積極配合，取得了初步成效。截止201*年6月30日，全省城鎮(zhèn)居民參保人數除海口、三亞、東方、屯昌去年已經參保的48.9４萬人外，新增參保人數78.３1萬人，參保率為9１.0２%。

一、主要工作

（一）全面謀劃，周密部署，科學安排城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險實施計劃

一是召開動員大會。今年1月9日，省政府辦公廳下發(fā)《關于印發(fā)海南省全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作方案的通知》（瓊府辦[201*]3號），提出201*年全省全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的總體目標為：在鞏固�？谑�、三亞市、東方市、屯昌縣試點工作成果的同時，區(qū)域統籌區(qū)確保當年參保率達到80%以上，確保201*年7月1日起啟動待遇支付。1月15日，全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作總結暨全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作動員會議在�？谡匍_，我省全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作正式拉開帷幕。

二是制訂實施計劃。省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領導小組辦公室對各項工作進行全面梳理，周密部署，制訂了具體的實施計劃。根據工作安排，今年我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作分為六個階段，即準備動員、完善機構、摸底調查、制訂方案、參保發(fā)動、待遇支付、檢查驗收等階段。

三是開展調查摸底。為確保工作順利完成，省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領導小組辦公室牽頭召開了十多次座談會，向區(qū)域統籌區(qū)各市縣城鎮(zhèn)居民發(fā)放問卷調查表，對籌資標準和待遇支付水平進行了摸底調查，對各市縣非農業(yè)戶籍城鎮(zhèn)常住人口數、流動人口數、人口年齡分布特點、低保戶、優(yōu)扶對象、殘疾人、應參保人數等作了初步調查了解，基本摸清了各市縣城鎮(zhèn)居民經濟狀況、各類人群分布、醫(yī)療信息、服務需求、經濟承受能力、財政預計收入資金等基本情況，為合理確定籌資標準、個人繳費水平、財政補助水平和待遇支付標準以及基金風險預測提供了充分詳實的數據。

四是明確統籌模式。3月18日，省政府辦公廳下發(fā)《關于印發(fā)海南省區(qū)域統籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法的通知》（瓊府辦[201*]31號），對我省今年全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統籌模式進行了明確規(guī)定：在區(qū)域統籌區(qū)（除�？凇⑷齺喴酝獾�16個市縣和洋浦經濟開發(fā)區(qū)）建立起以大病統籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。區(qū)域統籌區(qū)做為一個城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統籌單位，實行基金區(qū)域統籌、市縣經辦、余缺調劑的模式。區(qū)域統籌區(qū)內統一籌資標準、統一待遇支付標準、統一基金管理、統一征收機構、統一經辦機構。

（二）領導重視，督導到位，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作不走過場

省政府對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作高度重視。羅保銘省長專門就全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作作出重要批示，要求有關部門在全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點前期工作取得成效的基礎上，進一步總結經驗，精心部署，落實好黨的十七大提出的“病有所醫(yī)”的精神，為全省城鎮(zhèn)居民提供方便可靠的醫(yī)療保障。同時，羅保銘省長還多次過問全省試點的工作情況。副省長、省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領導小組組長林方略多次召開省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領導小組工作會議研究部署相關工作，并帶領省政府副秘書長王揚俊及省人事勞動保障廳、省財政廳、省衛(wèi)生廳、省社會保險事業(yè)局的有關人員到全省每個市縣督導市縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動前期準備工作。每到一個地方，林方略副省長都到市縣社會保險經辦機構、地稅社保費征稽局、社區(qū)勞動保障服務平臺和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構了解工作開展情況，詳細聽取了市縣政府主要領導和分管領導就本地區(qū)啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點準備工作的前期準備情況匯報，并對參保居民的身份界定、宣傳發(fā)動、農墾居民參保和社區(qū)服務平臺建設工作提出了具體的要求。針對部分市縣工作滯后的情況，林方略副省長除親自打電話給市縣黨政主要負責同志進行督促外，對個別工作進展緩慢、措施不力的市縣，親臨市縣工作現場督辦。

（三）認真組織，狠抓落實，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險各項準備工作落到實處

各級人事勞動保障部門作為牽頭單位，克服困難，切實履行職責，主要負責同志親自抓，分管領導具體抓，組織精干力量，狠抓落實，取得了一定成效，確保全面啟動工作實現良好的開局。

一是認真組織。省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領導小組副組長、省人事勞動保障廳廳長王應際把建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度作為當前人事勞動保障工作的重中之重擺上議事日程。除經常聽取工作匯報，及時了解工作進展情況外，還多次召開廳長辦公會議專題研究城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，積極研究部署工作的調研測算、方案制定、組織實施等準備工作。針對部分市縣啟動準備工作不力的情況，分管這項工作的省人事勞動保障廳副廳長林存斌親自帶領有關人員深入基層進行跟蹤問效，督促到位。每到一個地方，都過問進展情況，提出加大推進力度的具體措施，確保工作的順利開展。

二是加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計算機網絡系統建設。根據城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作的實施要求，省人事勞動保障廳抓緊對網絡系統進行開發(fā)完善，從技術上確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施工作安全、平穩(wěn)運行。3月20日，省人事勞動保障廳舉辦了全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險征收信息系統操作人員培訓班，3月日又派出5個技術支持小組，分赴區(qū)域統籌區(qū)16個統籌單位，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會、農場信息系統操作人員進行業(yè)務培訓，并提供技術支撐服務。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險征收信息系統投入使用后，省人事勞動保障廳和系統開發(fā)商將建立軟件系統維護制度，確保軟件系統安全運行。

三是積極組織好政策和業(yè)務培訓工作。為進一步提高各市縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務經辦工作人員的政策水平和業(yè)務素質，省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作領導小組辦公室于3月13日舉辦全省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策業(yè)務培訓班，對各市縣城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險業(yè)務經辦工作人員進行培訓。培訓結束后，各市縣又對本地區(qū)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)、學校及定點醫(yī)療機構業(yè)務經辦工作人員進行政策與業(yè)務操作培訓，使工作人員熟練掌握政策內容和操作流程。

四是加強基層勞動保障平臺建設。社區(qū)是登記參保、變更信息、政策咨詢、就醫(yī)管理的基本平臺，是做好居民醫(yī)保工作的前沿陣地。為此，各市縣在工作過程中，充分發(fā)揮現有勞動保障社區(qū)服務平臺的作用，并根據新的任務，擴大功能，充實力量，提高其管理社區(qū)、服務居民的能力。

五是完善醫(yī)療服務管理制度。各市縣根據參保學生、少年兒童、老年人的醫(yī)療需求，對定點機構和醫(yī)療服務范圍進行了必要調整。增加兒童醫(yī)院、婦產醫(yī)院等作為定點醫(yī)療機構，并將符合定點條件的社區(qū)衛(wèi)生服務和中醫(yī)藥服務機構納入定點范圍。

（四）明確責任，宣傳到位，切實做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保發(fā)動工作

一是實行嚴格的目標責任管理。各市縣政府緊緊圍繞“兩個確�！钡墓ぷ髂繕�，責任到人，一級抓一級，層層抓落實，建立了多級聯動的工作機制，做了大量扎實有效的工作，確保了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險全面啟動工作的順利推進。此外，為充分調動各級工作人員的積極性，各市縣還建立了考核和獎懲制度，把做好居民醫(yī)保試點工作納入年度單位和個人考核之中。

二是積極落實補助資金、工作經費。各市縣積極協調落實參保補助資金，解決經辦機構的人員編制、工作經費和必要的工作條件，充分調動各部門實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的積極性、主動性和創(chuàng)造性，加快工作推進步伐。三是廣泛宣傳，發(fā)動參保。各市縣結合實際，采取了一系列宣傳手段，通過對建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的目的、意義、參加好處和實惠的交叉宣傳，有效地消除了廣大居民的疑問和顧慮，使廣大城鎮(zhèn)居民充分認識參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的必要性。首先，利用新聞媒體宣傳。認真組織發(fā)動各級新聞媒體積極宣傳城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策，采取以電視臺、單位閉路電視、電臺、報紙、網絡和電話咨詢等多種宣傳方式，主流媒體一直持續(xù)不間斷地宣傳居民醫(yī)保政策，做到了每天有圖像，每天有聲音，每天有文字，每天可咨詢。其次，采取印發(fā)宣傳資料、在街道居民住宅區(qū)懸掛宣傳橫幅、開展政策咨詢、開辦社區(qū)醫(yī)保宣傳專欄等宣傳手段，組織工作人員深入社區(qū)開展宣傳。第三，針對低保戶、學生及其他城鎮(zhèn)非從業(yè)居民等特殊群體,人事勞動保障部門與民政部門、教育部門開展有針對性的宣傳活動,最大限度地調動了他們的參保積極性。

二、取得的成效

（一）結合實際，拓寬思路，開創(chuàng)性提出區(qū)域統籌區(qū)的統籌模式

我省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作自去年啟動以來，盡管時間不長，但已經產生了比較明顯的效果，在很大程度上減輕了城鎮(zhèn)居民的就醫(yī)負擔，改善了城鎮(zhèn)居民對基本醫(yī)療服務的利用情況。為此，省政府決定于201*年在全省全面啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，實現我省基本醫(yī)療保障制度覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的目標。但是，我省除海口和三亞外，其他市縣非從業(yè)城鎮(zhèn)居民人數較少，部分市縣（如保亭、白沙、瓊中）的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民僅為一萬多人。如果以市縣為單位統籌的模式，由于應參保人數較少，籌資水平低，基金總量偏小，抵抗風險的能力不強。為確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度長期、安全、平穩(wěn)地運行，提高基金抗風險能力，經過充分論證，我們最后提出在�？�、三亞和區(qū)域統籌區(qū)分別作為單獨統籌地區(qū)開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的統籌方式，農墾系統城鎮(zhèn)居民在所在市縣參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

這一思路切合海南實際，具有創(chuàng)新性，得到人力資源和社會保障部的認可和支持。

（二）抓住重點，突破難題，明確農墾城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入屬地管理

由于農墾系統情況的特殊性，按照“體制融入地方、管理融入社會、經濟融入市場”的農墾改革方向，省政府審時度勢，決定將農墾系統所屬各農場、各企業(yè)納入屬地各市、縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍，并將農墾系統醫(yī)療服務機構作為屬地市、縣定點醫(yī)療機構，充分發(fā)揮農墾各級醫(yī)療衛(wèi)生機構貼近農墾參保居民的優(yōu)勢，方便參保居民就醫(yī)。由屬地市、縣統一動員，省農墾總局及所屬農場積極配合做好城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險工作的宣傳發(fā)動、登記、繳費等工作，確保各項工作有序進行。省農墾總局明確要求下屬各農場一定要積極配合地方政府，把農墾城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險當作一項重點民生工程來抓，做好組織人員參加地方動員大會、參加各級業(yè)務培訓、落實補助資金、廣泛開展參保宣傳、實行參保征繳責任制等工作，確保農墾不拖地方乃至全省此項工作的后腿。目前，農墾系統所屬各農場、各企業(yè)的城鎮(zhèn)居民參保發(fā)動工作進展順利，勢頭良好。截止201*年6月25日，農墾系統新增參保人數330331人，參保率為85.8%。農墾系統城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險納入屬地管理，實現了我省自實施社會保險制度改革以來，農墾社會保險制度正式納入地方社會保險制度范圍，同時也將為下一步社會保險的全面對接積累了寶貴的經驗。

（三）全力以赴，迎難而上，努力完成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險“兩個確�！惫ぷ髂繕�

一是圓滿完成確保參保率達到80%的既定工作目標。自今年4月1日城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費征收工作開展以來，各市縣政府通過采取積極有效的措施和辦法，在尊重居民參保自愿的原則和前提下，加強政策引導，增強居民參保的積極性和主動性。截止201*年6月25日，參保率已達到90.03%，已經圓滿完成確保參保率達到80%的既定工作目標。澄邁縣起步最早，行動較快，也是目前區(qū)域統籌區(qū)參保率最高的市縣。儋州市應參保人數比較多，僅次于�？�，且人員結構復雜，通過不懈努力，最終也完成了參保目標。

二是認真做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付前期準備工作。首先，抓緊制定配套的具體政策。目前，《區(qū)域統籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)督管理辦法》、《區(qū)域統籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務協議（范本）》、《區(qū)域統籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》、《區(qū)域統籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病種管理辦法》、《區(qū)域統籌區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險調劑金管理辦法》等配套文件已經出臺，從制度上確保了待遇支付的規(guī)范管理。其次，組織技術力量，進行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付軟件系統開發(fā)。目前，軟件系統已經進入調式階段，將于本月底面對各市縣社會保險經辦機構和定點醫(yī)療機構工作人員進行操作培訓。第三，對市縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務經辦人員進行了兩期待遇支付業(yè)務培訓，進一步提高他們的業(yè)務水平。目前，各項準備工作已經就緒，為確保7月1日啟動待遇支付工作夯實了基礎。

三、下一步工作打算

（一）切實做好待遇支付工作，繼續(xù)加大宣傳力度，引導參保居民養(yǎng)成良好的就醫(yī)習慣，讓越來越多的參保居民接受“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的就醫(yī)模式。

（二）進一步加強社會保險經辦機構能力建設。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是一項長期性的工作，社會保險經辦機構只有不斷地提升自身的服務水平，才能為參保居民提供便捷、優(yōu)質的服務。為此，要繼續(xù)敦促市縣政府落實經辦機構人員、編制、辦公經費。加大經辦隊伍的業(yè)務培訓力度，進一步提高其業(yè)務水平。繼續(xù)加強勞動保障服務平臺建設，為廣大城鎮(zhèn)居民提供優(yōu)質的社區(qū)服務。

（三）加強社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設和管理。積極引導，加大投入，創(chuàng)新醫(yī)療服務模式，不斷優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)療服務技術水平，增強服務功能，進一步改善醫(yī)療服務環(huán)境和完善社區(qū)衛(wèi)生服務網絡，為廣大參保居民提供一個便民、利民、惠民的基本醫(yī)療服務平臺。

（四）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度考核評估獎勵機制。（五）探索建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統籌機制。

（六）探索建立城鄉(xiāng)一體化的管理運行機制。研究解決職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農合之間制度銜接的問題，為今后逐步整合三項制度，建立城鄉(xiāng)一體的基本醫(yī)療保險制度打下基

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�？谑腥嗣裾�府關于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知文庫.txt我的人生有A面也有B面，你的人生有S面也有B面。失敗不可怕，關鍵看是不是成功他媽�，F在的大學生太沒素質了！過來拷毛片，居然用剪切！有空學風水去，死后占個好墓也算彌補了生前買不起好房的遺憾。�？谑腥嗣裾�府關于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知海府〔201*〕43號

各區(qū)人民政府,市政府直屬各單位:

經研究,現將《�？谑谐擎�(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

二○○八年六月二日

�？谑谐擎�(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

第一章總則

第一條為深化醫(yī)療保障體制改革，建立以大病統籌為主，覆蓋城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險制度，根據國務院《關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔201*〕20號)和海南省人民政府關于做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作的有關文件精神，結合本市實際，制定本辦法。

第二條凡屬于本市非農業(yè)戶籍的未從業(yè)居民、本市學籍的在校學生(包括小學、中學、中專、技校、大學學生)以及少年兒童都可依照本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱居民醫(yī)保)。

第三條建立居民醫(yī)保應當遵循如下原則：

(一)由政府組織實施，居民個人(家庭)和政府共同籌資，以個人和家庭繳費為主，政府適當補助，權利和義務相對應的籌資原則;

(二)保障水平與本市的經濟社會發(fā)展水平以及居民的經濟承受能力相適應的原則;

(三)自愿參加，以大病統籌為主，兼顧門診統籌的原則;

(四)以收定支、收支平衡、略有結余的原則;

(五)統籌安排，嚴格監(jiān)管，確�；�金運行安全原則;

(六)做好與各類基本醫(yī)療保險制度的銜接，整體推進的原則。

第四條參加居民醫(yī)保的居民(簡稱參保居民)，享有符合規(guī)定的醫(yī)療服務和待遇，以及對居民醫(yī)保進行監(jiān)督的權利;有按時繳納參保費和遵守居民醫(yī)保各項規(guī)章制度的義務。

第五條實行每年一次性繳費制度，保障期為一年。

第六條成立市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會，負責協調實施本辦法。市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理委員會下設辦公室，辦公室設在市人事勞動保障局。市人事勞動保障局為居民醫(yī)保的行政主管部門，市社會保險事業(yè)局為居民醫(yī)保的經辦機構。各區(qū)政府和市人事勞動保障、衛(wèi)生、財政、教育、監(jiān)察、民政、房產、稅務、殘聯等部門根據各自職責，協調做好居民醫(yī)保的實施工作。

第二章保障范圍

第七條納入居民醫(yī)保的范圍為：

(一)成年居民

1、18周歲以上(含18周歲)60周歲以下本市非農業(yè)戶籍的未從業(yè)城鎮(zhèn)居民;

2、60周歲以上(含60周歲)未參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險的本市非農業(yè)戶籍居民。

(二)未成年居民

1、本市非農業(yè)戶籍的18周歲以下非在校的少年兒童(含嬰幼兒);

2、本市非農業(yè)戶籍的18周歲以下在外地小學、初中、高中及特殊學校就讀的學生;

3、本市未參加新型農村合作醫(yī)療保險的在校在冊中、小學生;

4、本市在校在冊大學生、中專生、技校生。

(三)具有�？谑蟹寝r業(yè)戶籍的農墾系統未從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第八條已享受異地退休金、養(yǎng)老保險金的人員，不納入本市居民醫(yī)保范圍，其醫(yī)療保障按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

第三章基金的籌集和管理

第九條建立居民醫(yī)�；�金。居民醫(yī)�；�金設置住院統籌基金、普通門診統籌基金和風險基金。

居民醫(yī)�；�金實行居民個人(家庭)繳費，中央、省、市、區(qū)財政補助，多方籌資，合理分擔的籌資機制。鼓勵、倡導社會團體和個人扶持資助居民醫(yī)保，所籌資金全部納入居民醫(yī)�；�金帳戶。

第十條繳費時間

居民個人(家庭)繳費實行每年一次定期繳費制度。201*年繳費時間為6月至10月，從201*年起，每年繳費時間為10月至12月，逾期不辦理參保手續(xù)。居民參保繳費后，不辦理退保手續(xù)。農墾系統城鎮(zhèn)居民和大學生等新參保人員參保繳費后，從201*年7月1日開始享受居民醫(yī)保待遇;其他城鎮(zhèn)居民參保繳費后，從201*年9月1日繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇，以后按自然年度享受居民醫(yī)保待遇。

已經參保繳費建立居民醫(yī)保關系的居民從201*年起，可到市社會保險事業(yè)局駐各區(qū)社會保險經辦所、基層勞動和社會保障管理所(站)、農業(yè)銀行各網點或通過手機、固定電話、小靈通繳費。

第十一條籌資標準

成年居民籌資標準為每人每年180元，未成年居民(含納入居民醫(yī)保范圍的學生，下同)籌資標準為每人每年130元。

第十二條資金來源

居民醫(yī)保基金包括個人繳費、財政補助、單位補助、社會捐助和基金利息等。

(一)成年居民個人繳費每人每年70元，財政給予每人每年補助110元(其中：中央財政補助40元，省財政補助12元，市財政補助32元，區(qū)財政補助26元);

(二)未成年居民個人繳費每人每年40元，財政給予每人每年補助90元(其中：中央財政補助40元，省財政補助9元，市財政補助22元，區(qū)財政補助19元);

(三)本市轄區(qū)內農墾系統城鎮(zhèn)居民的籌資標準與本市城鎮(zhèn)居民的籌資標準相同，所需財政補助資金，除中央財政補助以外，由省財政和省農墾總局按有關規(guī)定負擔;

(四)屬于低保對象的或重度殘疾的學生和兒童參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年5元給予補助;對其他低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人、未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象等困難人群參保所需的個人繳費部分由中央財政按每人每年30元給予補助。上述人群個人繳費除中央財政補助以外的不足部分由市財政補助，并從市城市醫(yī)療救助資金中列支;

(五)城鎮(zhèn)未喪失勞動能力的殘疾人個人繳費部分按每人每年35元繳費，個人繳費不足部分(即35元)由市財政補助，并從市城市醫(yī)療救助資金中列支;

(六)有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予全額或部分補助;

(七)社會捐助資金和保險基金利息納入居民醫(yī)�；�金統籌賬戶。

第十三條補助資金核定撥付

居民醫(yī)保費中市、區(qū)財政補助部分和農墾財政補助部分，統一以市居民醫(yī)保辦核定的上年度實際參保人數為依據，列入年度財政預算安排，并于每年第一季度將財政補助資金足額劃撥至市居民醫(yī)�；�金財政專戶。中央、省財政補助部分由省財政及時預撥至市居民醫(yī)�；�金財政專戶，區(qū)級財政不按時撥付的，由市財政直接扣款劃撥，次年結算時，多退少補。

第十四條繳費程序

居民醫(yī)保個人參保費由各區(qū)勞動和社會保障管理機構負責征收。

城鎮(zhèn)居民應當以家庭為單位，持戶口薄(低保對象、優(yōu)撫對象和殘疾人要出具相關證件)到所在社區(qū)居委會勞動和社會保障管理站申請登記和繳費，家庭中符合參保條件的人員應全部參保，不能選擇性參保。

社區(qū)居委會勞動和社會保障管理機構應當對參保人進行身份甄別，對符合參保條件的人員在收取其參保費后應出具海南省財政廳統一印制的《海南省社會保險費通用繳款書》憑證，發(fā)放《�？谑谐擎�(zhèn)居民基本醫(yī)療保險手冊》和《�？谑谐擎�(zhèn)居民基本醫(yī)療保險卡》(以下簡稱為居民醫(yī)保手冊、卡)。

參保居民持居民醫(yī)保手冊、卡按規(guī)定到定點醫(yī)療機構就醫(yī)，享受居民醫(yī)保待遇。

第十五條資金管理

建立健全居民醫(yī)�；�金預決算制度、內部財務會計制度和審計制度，加強管理和監(jiān)督，確保基金安全。

居民醫(yī)保基金納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�、封閉運行。居民醫(yī)�；�金財政專戶在市財政部門指定的國有控股銀行開設。各區(qū)勞動和社會保障管理機構應當及時將居民個人參保費存入居民醫(yī)�；�金財政專戶。

第十六條統籌方式

居民醫(yī)保基金實行屬地管理，以區(qū)和農墾為單位統籌，分帳管理，單獨核算。在區(qū)級補助資金和農墾補助資金達到100%，居民參保率達到90%以上，且在基金征收、支付和管理規(guī)范的前提下，基金使用仍超支時，上報市居民醫(yī)保主管部門批準后可在全市調劑。居民醫(yī)�；�金的使用逐步過渡到全市統籌。

第十七條基金分配

(一)住院統籌基金：成年居民按每人每年132元提取，未成年居民按每人每年87元提取;

(二)普通門診統籌基金：按每人每年30元提取;

(三)風險基金：每年暫按年度籌資總額的10%提取，即成年居民按每人每年18元提取，未成年居民按每人每年13元提取。累計最高提取比例為年度籌資總額的20%。統籌基金在全市調劑不足時，由市社會保險經辦機構報市政府批準，從風險基金中列支。第十八條使用原則

居民醫(yī)保基金的分配和使用堅持以收定支、收支平衡、略有結余、嚴格監(jiān)管和確保資金運行安全的原則，嚴格管理，合理使用。

第四章居民醫(yī)保待遇

第十九條費用支付范圍

居民醫(yī)保住院統籌基金用于支付參保居民住院費用和門診特殊病種的醫(yī)療費用。具體支付范圍按照《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病種目錄》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療項目管理規(guī)定》、《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保醫(yī)療服務設施范圍和支付標準規(guī)定》和《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄》等有關文件規(guī)定執(zhí)行。

使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，參保居民須自負20%后，再按本辦法予以支付。

《海南省城鎮(zhèn)居民醫(yī)保診療項目管理規(guī)定》中屬居民醫(yī)保部分支付費用的診療項目按照30%的比例予以支付。

普通門診統籌基金用于支付參保居民個人普通門診醫(yī)療費用。

第二十條費用支付標準

參保居民在定點醫(yī)療機構就診時，所發(fā)生符合支付范圍的醫(yī)療費用，實行以醫(yī)院分級為標準，按分級起付線和固定比例支付。居民醫(yī)保費用支付實行封頂限額控制。社區(qū)衛(wèi)生服務機構參照一級醫(yī)院的標準執(zhí)行。

(一)分級起付線。一級醫(yī)院150元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院700元。在一個結算年度內跨級住院的，起付線累計計算，起付總額不超過700元。

(二)分級費用支付比例。居民醫(yī)保范圍總費用的支付比例為：一級醫(yī)院按60%予以支付，二級醫(yī)院按55%予以支付，三級醫(yī)院按50%予以支付。

申請異地住院的須經本市三級醫(yī)院同意并報市社會保險經辦機構批準，其醫(yī)療費用按本市同等標準支付;未經市社會保險經辦機構批準的，其醫(yī)療費用按本市同等標準的50%支付。因急性病在異地住院治療的，經市社會保險經辦機構確認后，其醫(yī)療費用按本市同等標準支付;不符合急性病在異地住院治療的，其醫(yī)療費用按本市同等標準的50%支付。實行單病種醫(yī)療費總量控制，單病種醫(yī)療費基本標準另行制定。

(三)基本封頂線。在一個結算年度內，統籌基金最高支付限額為201*0元;連續(xù)參保3年以上的，統籌基金最高支付限額為23000元;連續(xù)參保6年以上的，統籌基金最高支付限額為26000元;連續(xù)參保8年以上的，統籌基金最高支付限額為30000元。

參保人在一個結算年度內多次住院的，累計費用支付總額不能超過基本封頂線，住院治療過程跨結算年度的，以出院的時間確定結算年度。

(四)符合計劃生育政策、已領取生育服務證(手冊)的參保產婦，在住院分娩時，選擇自然分娩方式的，住院統籌基金支付300元，選擇剖腹產分娩方式的，住院統籌基金支付600元。

(五)因交通事故和其它意外傷害支出的醫(yī)療費用及其它依法應當由特定責任人承擔醫(yī)療費的，住院統籌基金不予支付;無法由特定責任人承擔的，經市社會保險經辦機構核實后，可由住院統籌基金按規(guī)定標準支付。

(六)參保居民個人普通門診醫(yī)療費用支付實行分級封頂限額，不設起付線。在一個結算年度內，普通門診費用支付封頂限額為:一級醫(yī)院為40元，二級醫(yī)院為25元，三級醫(yī)院為20元。參保居民只能選擇一個等級醫(yī)院費用支付標準，當年度未發(fā)生普通門診醫(yī)療費用的，不得充抵下一年度的參保繳費，也不得返還現金。

(七)實行二次待遇支付。從201*年起，居民醫(yī)保住院統籌基金對當年醫(yī)療費用超過基本封頂線的參保居民視情進行二次待遇支付。個人醫(yī)療負擔較重的居民醫(yī)�；颊邚漠斈�12月1日起至次年2月止向所在街道(鎮(zhèn))勞動和社會保障管理所、社區(qū)居委會勞動和社會保障管理站提出申請，由街道(鎮(zhèn))勞動和社會保障管理所作出意見，經區(qū)勞動和社會保障管理中心審核，市社會保險經辦機構批準，并根據當年基金節(jié)余情況給予適當支付，具體支付辦法另行制定。

第二十一條居民醫(yī)保費用支付實行保底制和積分制。

(一)在封頂線不變的情況下，參保居民每次住院所獲得的費用支付達不到實際醫(yī)療費支出的20%時，按照20%的比例給予支付。

(二)連續(xù)參加居民醫(yī)保的家庭，從參保后第二年起，參保家庭成員住院費用支付比例在原基礎上每年提高1%，累計最高可提高8%。繳費間斷后不能累計，封頂線不變。

第二十二條中藥飲片、針灸、推拿和拔罐等中醫(yī)適宜技術的報銷比例在原基礎上提高5%。

第二十三條參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發(fā)生的醫(yī)療費用由統籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認的暴發(fā)性、流行性傳染病以及因重大疫情、災情發(fā)生的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療費，由人民政府統一安排解決。地方病、職業(yè)病的住院醫(yī)藥費按國家有關規(guī)定報銷后，其余額再按居民醫(yī)保有關規(guī)定支付。

第二十四條加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務，積極探索實施社區(qū)首診制和雙向轉診制。參保居民應當首先在社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構就診，如病情需要轉往上一級定點醫(yī)療機構繼續(xù)接受治療的，由首診社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構出具轉診證明，辦理轉診手續(xù)，再到上一級定點醫(yī)療機構就診。

危重急癥患者緊急情況下直接到上一級定點醫(yī)療機構急診住院的，應在入院后10個工作日內(含第10個工作日)到所在社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構建立健康檔案(錄入新的診療概況)，并補辦轉診手續(xù)。

社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構應當按照有關規(guī)定將符合轉診條件的參保居民及時轉往上一級定點醫(yī)療機構。

參保居民經住院治療后，在康復階段，定點醫(yī)療機構應及時將其轉往社區(qū)衛(wèi)生服務定點機構進行康復治療，并協助社區(qū)衛(wèi)生機構為其建立和完善健康檔案，提供指導服務等(具體辦法另行制定)。

第二十五條參保居民須攜帶居民醫(yī)保手冊、卡到定點醫(yī)療機構就診。參保居民住院時還必須出示身份證(或戶口簿)等材料。

第二十六條費用支付程序

參保居民在本市定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用，符合居民醫(yī)保有關規(guī)定的，由定點醫(yī)療機構按照規(guī)定在參保居民出院時直接記帳予以支付。定點醫(yī)療機構應當提供費用清單，并經患者本人或相關代理人、證明人簽名確認。凡未經簽名確認的醫(yī)療費用，原則上不予支付。

在異地醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用先由居民墊付，再到市社會保險事業(yè)局駐各區(qū)社會保險經辦所按規(guī)定辦理費用支付手續(xù)。辦理費用支付手續(xù)時應提供患者居民醫(yī)�？ê痛嬲蹚陀〖�、出院小結(加蓋公章)、費用清單、發(fā)票、戶口簿復印件和其它相關證明材料。

第五章居民醫(yī)保關系

第二十七條居民參保后，街道(鎮(zhèn))與社區(qū)居委會勞動和社會保障管理機構按規(guī)定為其建立參保檔案。

第二十八條參保居民應當連續(xù)不間斷地繳納居民醫(yī)保費，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。參保居民中斷繳費的，相關待遇同步中斷享受，居民醫(yī)保關系保留。

第二十九條參保學生高中(含中專)畢業(yè)參加高考升學的，其居民醫(yī)保關系在當年度內繼續(xù)保留，相關待遇繼續(xù)享受，連續(xù)參保繳費的，其參保時間連續(xù)計算。

第六章定點醫(yī)療機構和定點藥店的審批和管理

第三十條居民醫(yī)保實行定點醫(yī)療機構和定點藥店服務管理。凡取得執(zhí)業(yè)許可證的合法醫(yī)療衛(wèi)生機構和零售藥店，經市居民醫(yī)保行政主管部門審核、市居民醫(yī)保管理委員會認定，取得定點資格后，再與市社會保險經辦機構簽訂服務協議。定點醫(yī)療機構和定點藥店須懸掛統一標識。

第三十一條實行定點醫(yī)療服務機構和定點藥店準入和退出機制。定點醫(yī)療機構和定點藥店應當建立健全內部管理制度，按照居民醫(yī)保的有關要求，為參保居民提供優(yōu)質、合理的衛(wèi)生服務。市居民醫(yī)保管理委員會每年定期對定點醫(yī)療機構和定點藥店進行考核，對符合條件的醫(yī)療機構和藥店繼續(xù)確認保留其定點資格，再由市社會保險經辦機構繼續(xù)與其簽訂服務協議，對不符合條件的，取消其定點資格，終止服務協議。

第三十二條各定點醫(yī)療機構應當健全內部管理制度，完善各種診療規(guī)范，加強醫(yī)務人員管理，增強服務功能，提高醫(yī)療質量，滿足居民防病治病需要。各定點醫(yī)療機構應當嚴格執(zhí)行物價政策，對居民醫(yī)�；�本用藥目錄和基本醫(yī)療服務價格等要進行公示。

定點醫(yī)療機構使用自費藥品、診療項目，應當事先征得參保人書面同意;未征得同意的，市社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫(yī)療機構的結算費用，用以支付參保人已自負的醫(yī)療費。

定點醫(yī)療機構使用自費藥品、診療項目的費用，超過參保人本次就醫(yī)全部醫(yī)療費用的15%的，應當取得參保人和市社會保險經辦機構同意。未經同意超過上述標準的，市社會保險經辦機構有權直接扣減定點醫(yī)療機構的結算費用，用以支付參保人已自負的醫(yī)療費。

第三十三條定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員應當因病施治，堅持合理檢查、合理治療、合理轉診的原則，嚴格按照規(guī)定的醫(yī)療診治技術規(guī)范診治，為參保居民提供良好的醫(yī)療服務。對住院治療的，定點醫(yī)院應當每天為其提供醫(yī)療服務收費明細清單，接受參保人監(jiān)督。

第三十四條實行定點醫(yī)療機構質量保證金制度。市社會保險經辦機構在與定點醫(yī)療機構結付費用時，預留5%的應付款作為質量保證金，年終根據考核結果據實結算。

第七章居民醫(yī)保的監(jiān)督

第三十五條成立居民醫(yī)保監(jiān)督委員會，全面負責居民醫(yī)�；�金使用和管理情況的監(jiān)督工作。

第三十六條市社會保險經辦機構要按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，制定費用支付方案報市居民醫(yī)保行政主管部門批準。年度終末要及時編制居民醫(yī)�；�金年度決算，報市居民醫(yī)保行政主管部門審核，并接受市財政局、市審計局的檢查和監(jiān)督。

第三十七條實行居民醫(yī)保賬目公開制度。各區(qū)政府、市社會保險經辦機構每季度定期張榜公布居民醫(yī)�；�金的收支、使用情況，自覺接受群眾監(jiān)督。

第三十八條實行居民醫(yī)�；�金定期審計制度。審計部門定期對居民醫(yī)保基金收支和管理情況進行審計。

第三十九條市社會保險經辦機構要建立和完善全市居民醫(yī)保管理信息系統，對有關信息進行收集、整理、分析，按規(guī)定及時向同級居民醫(yī)保管理委員會和監(jiān)督委員會匯報。

第八章考核與獎懲

第四十條市政府對居民醫(yī)保實施情況進行考核，對認真履行職責，成績突出的單位和個人，予以表彰獎勵。獎勵辦法另行制定。

第四十一條市社會保險經辦機構及其工作人員有下列行為之一者，由相關主管部門按有關規(guī)定處理;涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：

(一)工作失職或違反財經紀律，造成居民醫(yī)保基金損失的;

(二)貪污、挪用居民醫(yī)保基金或索賄受賄、玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊的;

(三)擅自批準不屬居民醫(yī)保報銷項目部分的;

(四)擅自更改參保居民待遇的;

(五)截留、挪用居民醫(yī)�；�金的;

(六)其他違反居民醫(yī)保規(guī)定的。

第四十二條定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節(jié)輕重，除由市社會保險經辦機構扣除一定比例的質量保證金外，市居民醫(yī)保行政主管部門和市衛(wèi)生行政主管部門按有關規(guī)定予以處理;涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：

(一)對居民醫(yī)保工作管理措施不到位，違規(guī)行為時常發(fā)生，影響醫(yī)保工作正常進行的;

(二)不嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保的基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，分解收費、亂收費、不嚴格執(zhí)行國家物價政策的;

(三)不嚴格執(zhí)行診療規(guī)范，推諉病人、隨意轉診、隨意放寬入院指征、隨意檢查的;

(四)以任何借口截留因病情需要轉往上一級醫(yī)療機構救治的病人的;

(五)不嚴格執(zhí)行居民醫(yī)保有關政策、規(guī)定，虛開發(fā)票，造成居民醫(yī)保資金損失的;

(六)醫(yī)務人員不驗證、不登記診治，或為冒名就醫(yī)者提供方便的;

(七)違反居民醫(yī)保用藥規(guī)定，開大處方、假處方的;

(八)利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將自費藥品、保健用品以及日常生活用品串換成基本目錄內藥品的;

(九)未征得患者本人或家屬簽名同意便實施診療行為的;

(十)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定行為的。

第四十三條參保居民有下列行為之一者，除向其追回已支付的醫(yī)療費用外，視其情節(jié)輕重，給予批評教育。涉嫌犯罪的，移交司法機關處理：

(一)虛開醫(yī)藥費收據、處方，冒領居民醫(yī)保資金的;

(二)將居民醫(yī)保手冊轉借給他人就診的;

(三)私自涂改醫(yī)藥費收據、病歷、處方、檢查報告或違規(guī)檢查、授意醫(yī)護人員作假的;

(四)將定點醫(yī)療機構開出的藥品進行非法倒賣的;

(五)其他違反居民醫(yī)保管理規(guī)定的。

第九章附則

第四十四條居民醫(yī)�；I資標準和費用支付標準可根據本市經濟社會發(fā)展水平和居民醫(yī)�；�金的實際運營情況予以調整，需調整時，由市居民醫(yī)保行政主管部門提出具體方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第四十五條加強基層勞動和社會保障機構建設，各區(qū)應根據基層勞動和社會保障機構管理服務的戶籍、人員數量、工作量和承擔的任務等實際情況，適當調整人員編制。

第四十六條居民醫(yī)保的工作經費，由市財政每年列入當年財政預算，并及時劃入市社會保險經辦機構賬戶。各區(qū)財政也要將工作經費列入當年財政預算，并及時劃撥到位。市、區(qū)財政要根據居民醫(yī)保工作需要，確保居民醫(yī)保工作經費的落實。居民醫(yī)保工作經費實行專款專用，不得挪作他用。工作經費不得從居民醫(yī)�；�金中列支。

第四十七條本辦法具體應用問題由市居民醫(yī)保行政主管部門負責解釋。

第四十八條本辦法自發(fā)布之日起施行�！逗？谑腥嗣裾�府關于印發(fā)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度暫行辦法的通知》(海府〔201*〕50號)同時廢止。

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