母嬰保健技術服務許可證校驗申請書

母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證

校驗申請書

申請單位（章）

法定代表人（章）（主要負責人）

核準登記號

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申請項目

申請日期年月日

衛(wèi)生和食品藥品監(jiān)督管理局制

醫(yī)療保健機構簡況

機構名稱機構評審批準等級：級等登記號（醫(yī)療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其他（）隸屬⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）關系屬⑷省轄市區(qū)、地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬于⑻村屬⑼其他（）主管單位名稱服務對象⑴社會⑵內部⑶境外人員⑷社會+境外人員（）機構地址分支機構名稱地址電話傳真郵政編碼□□□□□□姓名性別□男□女主要出生年月專業(yè)負責職務職稱人姓名性別□男□女法定代表人出生年月專業(yè)職務職稱最高學歷最高學歷服務方式□社區(qū)母嬰保健□門診□住院□家庭病床□巡診□其他床位數(shù)張建筑面積備注業(yè)務用房面積

人員情況（僅填寫母嬰保健專項技術相關的人員）

職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科兒童保健科主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師女男主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師女男副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師女男主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師主治醫(yī)師主管檢驗師主管技師主管護師醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師女男醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)師檢驗師技師護師醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士女男醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士醫(yī)士檢驗員技術員護士助產士護理員3婚檢�？茓D產科兒科遺傳科室沁尿�？茩z驗科主任檢驗師副主任檢驗師主任技師主任護師副主任技師副主任護師醫(yī)技科室護理專業(yè)母嬰保健技術服務儀器設備情況申請技術服務項目名稱:儀器設備名稱數(shù)量儀器設備名稱數(shù)量*參照”基本標準”填列;本頁不夠,請另附頁

《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請表

申請單位：（章）年月日機構名稱法定代表人登記號口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口機構性質機構地址許可項目電話郵政編碼審查人員意見簽字：年月日領導審查意見年月日

申請校驗所提交材料：

1、《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請書；2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》副本復印件；

3、《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》副本原件及復印件；4、專業(yè)技術人員的《母嬰保健技術考核合格證書》復印件；5、母嬰保健技術服務年度總結。

擴展閱讀：母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證校驗申請表

《母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可證》校驗申請表

申請單位：（章）年月日機構名稱法定代表人登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□機構地址機構性質許可項目電話傳真郵政編碼本機構年度總結報告（服務期限內提供的服務數(shù)量、服務范圍、服務質量等）違規(guī)違紀情況審查人員意見簽字：年月日年月日（章）衛(wèi)生行政部門意見當涂縣從事母嬰保健專項技術

服務人員考核審批表

單位蓋章：編號：姓名性別年齡助產文化程度終止妊娠技術職稱結扎現(xiàn)從事哪項專項技術服務（在后面打婚檢“√”）從事專項技術工作年限既往培訓情況本次培訓及考核情況考核組意見衛(wèi)生行政部門意見年月日當涂縣從事母嬰保健專項技術服務人員考核審核表

填表單位（蓋章）：年月日姓名性文化技術年齡別程度職稱現(xiàn)在從事哪項專項技術服務（后面打√）婚檢助產終止妊娠母嬰技術考核合格證編號結扎本院衛(wèi)生局意見意見備注

友情提示：本文中關于《母嬰保健技術服務許可證校驗申請書》給出的范例僅供您參考拓展思維使用，母嬰保健技術服務許可證校驗申請書：該篇文章建議您自主創(chuàng)作。

來源：網絡整理 免責聲明：本文僅限學習分享，如產生版權問題，請聯(lián)系我們及時刪除。

《母嬰保健技術服務許可證校驗申請書》由互聯(lián)網用戶整理提供,轉載分享請保留原作者信息,謝謝!
鏈接地址：http://m.7334dd.com/gongwen/695480.html

• 上一篇：《玉石之分-古代玉器藝術》教案
• 下一篇：攝影助理工作說明書