建立科學合理機制確保醫(yī)�；�金安全

建立科學合理機制確保醫(yī)保基金安全

隨著醫(yī)療保險制度的推進，參保面不斷擴大，參保人員不斷增加，定點醫(yī)療機構和

定點藥店的數量不斷增長，定點醫(yī)療（藥）機構的違規(guī)行為也隨之不斷增加，醫(yī)�；�金的安全越來越受到威脅，醫(yī)保監(jiān)管的任務越來越重，光靠醫(yī)保經辦機構幾個人的監(jiān)管已難以應付，因此，只有建立科學合理的結算和監(jiān)管機制，調動定點醫(yī)療（藥）機構參與醫(yī)保管理的積極性，才能確保醫(yī)�；�金的安全。筆者結合鎮(zhèn)江市醫(yī)保結算和監(jiān)管機制的實踐，對加強醫(yī)保監(jiān)管提幾點建議，以供讀者參考。

亮出賬本多部門參與醫(yī)�；�金預算管理

定點醫(yī)療（藥）機構之所以要以各種方式從醫(yī)保部門套取醫(yī)�；�金，是因為他們總以為醫(yī)保部門有很多資金結余，衛(wèi)生部門與醫(yī)保部門互相猜忌，衛(wèi)生部門認為醫(yī)保部門的錢沒用完，醫(yī)保部門認為醫(yī)保資金都被衛(wèi)生部門浪費掉了。結果導致定點醫(yī)療（藥）機構總想方設法從醫(yī)保部門多套資金，醫(yī)保部門想方設法監(jiān)管定點醫(yī)療（藥）機構，雙方處于矛盾的對立面。

為讓定點醫(yī)療機構了解醫(yī)保基金收支情況，有必要建立政府協(xié)調、多部門參與的醫(yī)�；�金預算管理機制。每年由醫(yī)保部門根據年度參保人數和繳費基數，編制年度醫(yī)�；�金收支總預算，根據當年醫(yī)�；�金籌集的預算金額，在測算提取一定比例的風險金和個人賬戶結余準備資金后，全部作為當年醫(yī)療費用支出的預算總額，用于當年的醫(yī)療費用支出，做到“個人賬戶按實結余、統(tǒng)籌基金收支平衡、風險資金按實提取”。醫(yī)�；�金收支總預算編好后，由醫(yī)保、財政、衛(wèi)生部門共同討論達成一致意見，報政府批準執(zhí)行。醫(yī)保經辦機構依據政府批準的醫(yī)�；�金支出總預算，根據各定點醫(yī)療機構上年度的各項考核指標執(zhí)行情況和醫(yī)療費用發(fā)生情況，編制醫(yī)�；�金支出明細預算，并與醫(yī)保、財政、衛(wèi)生部門協(xié)商一致后執(zhí)行，以做到醫(yī)�；�金分配的合理、公開、公正。定點醫(yī)療機構知道醫(yī)保部門每年有多少醫(yī)�；�金可使用，并已全部分配，再多也沒有了，就不會再想方設法多套取醫(yī)�；�金了。

改革結算辦法

醫(yī)方有了花“自己錢”的意識

醫(yī)療費用結算辦法是醫(yī)療保險制度的一項重要內容。各種醫(yī)保費用支付方式都會對定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為產生一定影響，直接影響醫(yī)保費用的支出和醫(yī)療服務質量，因而，對醫(yī)療保險的平穩(wěn)運行和發(fā)展有至關重要的作用。由于定點醫(yī)療機構是醫(yī)療行為的直接操作者和醫(yī)療消費的提供者，也是醫(yī)�；�金的直接使用者，而定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經辦機構在目標取向上又是不一致的，他們之間處于博弈關系，因此，醫(yī)療費用結算辦法應該充分調動定點醫(yī)療機構參與醫(yī)保管理的積極性，使醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構之間建立互相溝通的“合作博弈”關系。以筆者所在的鎮(zhèn)江市為例，在我們使用新的醫(yī)療費用結算辦法時，往往第一年運行收效轉好，而第二年效果就差，醫(yī)療費用增幅大起大落。201*年起，鎮(zhèn)江開始實行“總額預算、彈性結算和部分疾病按病種付費相結合”的結算辦法，201*年起又引進了“就診人頭”和“人頭人次比”指標，并不斷完善指標體系，將一系列指標年初一次性下達給醫(yī)院，由醫(yī)院自行掌握、自行管理，醫(yī)保經辦機構每季度與各定點醫(yī)院溝通交流一次，通報反饋各項指標執(zhí)行情況，分析存在問題的原因，探討解決問題的措施，雙方互相理解，共同管理。由于定點醫(yī)院主動參與醫(yī)保管理，有效控制了醫(yī)療費用的過快增長。

“大棒”砸到個人建立定點醫(yī)師制度

有些不規(guī)范行為是定點醫(yī)療機構的行為，有些不規(guī)范行為是醫(yī)生個人的行為，并且大多數不規(guī)范行為都是醫(yī)生個人行為。因此，靠定點醫(yī)院信用等級評定或對定點醫(yī)院的處罰是解決不了問題的，不管你對醫(yī)院如何懲罰，影響的都是集體利益，醫(yī)生個人的利益不會受到損害，仍然會有不規(guī)范行為接連出現，即使老的不規(guī)范行為解決了，新的不規(guī)范行為又會發(fā)生。因此，必須建立定點醫(yī)師制度。在醫(yī)保經辦機構登記注冊后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能成為為參保人員提供醫(yī)療服務的定點醫(yī)師，當醫(yī)療保險經辦機構進行例行檢查，發(fā)現定點醫(yī)師違反醫(yī)療保險規(guī)定時，除對定點醫(yī)療機構進行處罰外，還應直接對定點醫(yī)師進行處罰，情節(jié)嚴重的取消定點醫(yī)師資格，不可再為參保人員提供醫(yī)療服務，同時要求醫(yī)院做出撤職、降聘、扣除獎金等處罰決定，并在新聞媒體上曝光，以示警示。醫(yī)生一旦違反醫(yī)保規(guī)定被取消定點醫(yī)師資格，上了黑名單，并在當地主要媒體上曝光，他將無法在本地執(zhí)業(yè)，這樣，醫(yī)務人員就會主動遵守醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療行為。

嚴格結算和監(jiān)管藥店不是雜貨鋪。

從全國的報道來看，定點藥店是醫(yī)保違規(guī)行為的高發(fā)區(qū)，因為零售藥店是以營利為目的的，零售藥店銷售的東西品種繁多，難以監(jiān)管。因此，對定點藥店應加強監(jiān)管。鎮(zhèn)江市對定點藥店建立了一套嚴格的管理制度。一是加強定點資格的管理，除硬性條件外，零售藥店必須開業(yè)2年以上，近2年內（動態(tài)評審時3年內）未受過藥品監(jiān)督、物價和稅務等部門的行政或經濟處罰；有健全的內部管理制度，配備滿足醫(yī)療保險管理需要的信息管理設備和軟件，實行銷售藥品及其他商品計算機全品種數量、金額管理的，才能申請定點。二是加強日常管理。參保人員根據病情需要自行選購《醫(yī)療保險自購藥品目錄》內藥品時，一次自購藥品不得超過3種，藥量控制在急性病3天、慢性病7天內的范圍，定點零售藥店必須在《醫(yī)療保險病歷》上如實記載病癥、配藥日期、藥名和數量等內容，并登記臺賬備查。三是對定點零售藥店實行總額控制的結算辦法。醫(yī)保經辦機構根據上年各定點藥店的購藥總費用、購藥人次、購藥人頭、次均費用等指標，測算下達各定點藥店的醫(yī)保總額指標，實行總額控制，超支不補，并實行按半年結算的辦法。上半年實際費用低于總控指標的，按實結算，指標結余部分結轉下半年繼續(xù)使用，如實際費用超過總控指標，則按總控指標結算，超支不補。由于鎮(zhèn)江市對定點藥店實行了嚴格的結算辦法和監(jiān)管制度，全市定點藥店的均次費用只有30元左右，并基本沒有違規(guī)行為。

精細化審核規(guī)范定點醫(yī)療機構的醫(yī)療行為。

一是建立日常巡查制度。加強對人證卡核對的管理，對人證卡核對的管理情況按季度進行抽查，對查出的由于定點醫(yī)藥機構未進行人證卡核對而造成醫(yī)療保險卡冒用的，二級及以上定點醫(yī)院同比例扣減醫(yī)院的工作量指標，其他定點醫(yī)藥機構同比例扣減醫(yī)療費用，對未按規(guī)定書寫門診病歷的，扣減考核得分。

二是實行醫(yī)療費用審核制度。醫(yī)保經辦機構按月抽取一定比例的參保病人門診處方和住院病歷、付費清單進行審核，對住院病人要做到醫(yī)囑、檢查報告單、付費清單三者一致，才被視為合規(guī)。根據不符合規(guī)定的醫(yī)療費用計算出違規(guī)費用比例，按同期門診處方、住院醫(yī)療費用總額，同比例折算出違規(guī)費用總額后不予支付。對分解住院、掛床住院也要按同比例折算后不予支付。

利益捆綁在一起醫(yī)方不再伸出套取基金的手

為加強定點醫(yī)院對控制醫(yī)療費用的責任意識，提高定點醫(yī)院參與醫(yī)保管理的積極性，還可以將定點醫(yī)院與醫(yī)保部門的利益捆在一起，建立醫(yī)保部門與定點醫(yī)院醫(yī)�；�金風險共擔機制。風險共擔機制包括“結余共享”和“風險共擔”兩部分內容。

結余共享。當統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)療費用實際支出小于年度醫(yī)�；�金可支出金額時，統(tǒng)籌基金結余部分應該獎勵一部分給定點醫(yī)院，獎勵給定點醫(yī)院的比例一般控制在40%左右，獎勵的資金可以按照各定點醫(yī)院的醫(yī)保資金占總醫(yī)保資金比例和年終考核結果進行分配。

風險共擔。當統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)療費用實際支出大于年度醫(yī)保基金可支出金額時，說明醫(yī)�；�金運行出現了風險，應由定點醫(yī)院和醫(yī)保部門共擔，分擔比例為定點醫(yī)院分擔60%，醫(yī)保部門分擔40%，但醫(yī)保部門分擔的總額不得超過當年風險金的余額。醫(yī)保部門以風險金余額為最高分擔總額，超過部分由定點醫(yī)院分擔。定點醫(yī)院的分擔比例不能過高，也不能過低，過高了會影響定點醫(yī)院的消耗補償，過低了會誘導定點醫(yī)院推動醫(yī)療費用的上升，起不到控制醫(yī)療費用的作用。

當建立醫(yī)�；�金風險共擔機制后，定點醫(yī)院的利益與是否節(jié)約醫(yī)�；�金的選擇捆在一起，醫(yī)�；�金結余能分享，超支要共擔，定點醫(yī)院就不會用不規(guī)范的行為套取醫(yī)�；�金了。

擴展閱讀：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理工作方案

吳府辦201*37號

關于印發(fā)《吳川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險

管理工作方案》的通知

各鎮(zhèn)人民政府，各街道辦事處，市經濟開發(fā)區(qū)管委會，市府直屬有關單位：

經市人民政府同意，現將《吳川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理工作方案》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

二Ｏ一一年七月四日吳川市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理工作方案

為進一步提高我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）管理服務水平，推動我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作的健康發(fā)展，根據湛江市人民政府辦公室《印發(fā)湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》（湛府辦［201*］43號）和《關于進一步加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理的通知》（湛府辦函［201*］153號）等有關文件精神，并結合我市實際，特制定本工作方案。

一、指導思想

提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的管理水平，探索科學合理的醫(yī)療消費機制和基金結算支付方式，實現醫(yī)療費用的科學監(jiān)控和建立有效的補償機制，確保醫(yī)�；�金平穩(wěn)運作。

二、工作原則

（一）堅持市級統(tǒng)籌、屬地管理的原則。

（二）堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。（三）堅持協(xié)議管理、動態(tài)預警的原則。

（四）堅持專戶管理、總量控制、超支分擔的原則。

三、工作目標

通過落實措施、健全制度，進一步加強醫(yī)保的管理力度，

有效控制醫(yī)療費用的過度增長，減少醫(yī)�；�金的不合理支出，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金人均報銷費用控制在1600元以下，住院率控制在6%以下，當年風險結余基金不低于8%，確保醫(yī)�；�金

的安全運行，提高醫(yī)保基金的使用率和社會效益，促進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度持續(xù)發(fā)展。

四、組織管理

為加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作組織管理，統(tǒng)籌協(xié)調落實責任，明確城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領導小組和各有關部門的職責如下：

（一）市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領導小組職責

1、負責制訂城鄉(xiāng)居民醫(yī)保發(fā)展規(guī)劃、實施方案、年度目標考核及日常管理制度。

2、負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的組織實施，開展宣傳、籌資、檢查、監(jiān)督和考核等工作。

3、負責對醫(yī)療機構定點資格審批，監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構對醫(yī)保規(guī)定的執(zhí)行情況，查處各種違反醫(yī)保規(guī)定的行為。

4、協(xié)調落實各成員單位職責，及時研究解決醫(yī)保運行中存在的問題。

5、向同級政府報告工作，向社會公布醫(yī)保管理和運行情況，并接受同級人大、政協(xié)、紀委監(jiān)督。

市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領導小組下設辦公室（簡稱“市醫(yī)保辦”），辦公室設在市人力資源和社會保障局，負責日常工作。

（二）相關部門職責1、市府辦職責

負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的統(tǒng)籌協(xié)調工作。2、市人力資源和社會保障局職責

負責貫徹落實上級醫(yī)療保險的有關法規(guī)和政策，擬訂醫(yī)保規(guī)范性文件和醫(yī)保管理制度并組織實施；組織醫(yī)保參保的宣傳發(fā)動工作；指導鎮(zhèn)（街道）參保資料錄入核對和臨時醫(yī)療證發(fā)放等工作；對醫(yī)療保險經辦機構和定點醫(yī)療機構實施行政管理和監(jiān)督；承擔市醫(yī)保領導小組的日常工作。

3、市社保局職責

配合制訂完善醫(yī)保相關配套政策制度，對基金運行中存在的問題及時提交市醫(yī)保領導小組研究解決；具體經辦醫(yī)療保險業(yè)務工作；按規(guī)定審核醫(yī)保報銷憑據，支付相關待遇；負責定點醫(yī)療機構的費用結算工作；對市內定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理；對醫(yī)保經辦機構人員進行培訓和考核，對定點醫(yī)療機構有關人員進行業(yè)務指導和培訓；負責醫(yī)保信息統(tǒng)計工作，每月向醫(yī)保領導小組報告、向社會公布；落實市醫(yī)保領導小組的有關工作事項。

4、市衛(wèi)生局職責

協(xié)助把好醫(yī)保定點醫(yī)療機構準入關；加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)督管理；加強對定點醫(yī)療機構工作人員的業(yè)務培訓，規(guī)范醫(yī)務人員診療行為，將定點醫(yī)療機構服務工作納入日常工作考核指標體系；加強醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)道德教育，建立醫(yī)療機構服務評價和監(jiān)督體系，研究解決醫(yī)保運行中醫(yī)療衛(wèi)生服務、費用管理等方面問題；落實市醫(yī)保領導小組交辦的其他工作任務。

5、市財政局職責

負責執(zhí)行醫(yī)保市級補助資金年度財政預算，落實對參保居民

的補助政策；負責將各級財政的醫(yī)保補助資金納入基金專戶。負責落實醫(yī)保工作經費和宣傳發(fā)動經費；負責申領、銷存、監(jiān)督和管理醫(yī)保專用收費收據；負責對醫(yī)院相關費用撥付和基金使用進行監(jiān)督；落實市醫(yī)保領導小組的有關工作事項。

6、市物價局職責

對定點醫(yī)療機構的收費價格進行檢查、指導、監(jiān)督；落實市醫(yī)保領導小組的有關工作事項。

7、市食品藥品監(jiān)管局職責

對定點醫(yī)療機構和定點衛(wèi)生服務機構的藥品和醫(yī)療器械進行監(jiān)督檢查；落實市醫(yī)保領導小組的有關工作事項。

8、市民政局職責

負責低保對象、五保戶等特殊困難群體的身份界定，并落實其個人繳費部分的資金補助工作；落實市醫(yī)保領導小組有關工作事項。

9、市殘聯職責

負責喪失勞動能力的重度殘疾人的身份界定，并落實其個人參保繳費部分補助資金的申請；落實市醫(yī)保領導小組的有關工作事項。

10、市審計局職責

擬訂醫(yī)保基金審計方案，提出審計意見；負責對醫(yī)保基金籌集、使用和管理的審計工作；落實市醫(yī)保領導小組的有關工作事項。

11、市教育局職責

負責對醫(yī)保政策在校的宣傳發(fā)動工作；落實市醫(yī)保領導小組的有關工作事項。

12、市公安局職責

協(xié)助做好參保人員的身份確認工作，通過信息共享平臺提供參保人員個人信息，落實市醫(yī)保領導小組的有關工作事項。

13、市文廣新局職責

負責在電視、廣播和報刊等宣傳媒體上開展醫(yī)保政策、法規(guī)及相關知識的宣傳工作；落實市醫(yī)保領導小組的有關工作事項。

（三）鎮(zhèn)政府（街道辦）職責

負責本鎮(zhèn)（街道）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的宣傳發(fā)動、資金籌集、參保人的登記造冊、資料錄入等工作，參與對轄區(qū)內定點醫(yī)療機構、參保人住院情況的監(jiān)督管理。

（四）定點醫(yī)療機構的職責

認真執(zhí)行和積極宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的有關政策、規(guī)定和制度，履行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保協(xié)議書規(guī)定的權利和義務，規(guī)范醫(yī)療行為，因病施治、合理用藥，為參保人員提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療服務；負責本單位實施醫(yī)保工作的各項具體管理工作，制定并落實本單位的相應管理措施；檢查本單位執(zhí)行醫(yī)保政策、規(guī)定、制度的情況；負責對本單位職工的宣傳教育；接受醫(yī)保管理有關部門的指導、監(jiān)督和檢查。

五、工作措施和要求

（一）加強管理，合理控制費用，完善基金撥付辦法

對醫(yī)療機構實行費用控制是醫(yī)保管理的一項重要職責，是保障醫(yī)�；�金安全的需要，關系醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。為規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)藥費用不合理增長，主要從以下幾方面著手加強管理：

1、制訂醫(yī)療費用控制指標。從201*年1月份起，我市將下達各定點醫(yī)療機構控制性指導指標（具體各定點醫(yī)療機構費用控制性指標另行制定），采取“總量控制、按月預付、定期抽審、逐季結算、超支分擔”的結算方式，有效控制住院費用的不合理增長。

2、專戶管理，按時審結，定期撥款。醫(yī)保基金按照“市級統(tǒng)籌、屬地管理”和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，湛江市劃入的醫(yī)�；�金由市財政專戶管理。市內各定點醫(yī)療機構每月10日前將上月《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用月結算匯總表》（一式兩份）、《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用月結算明細表》（一式兩份）、醫(yī)療費用明細清單和門診（普通門診統(tǒng)籌和特殊門診等）支付費用結算報表報送社保局。市社保局每月20日前將預付下月各定點醫(yī)療機構費用的請款申請報市財政局和市醫(yī)保辦，市財政局每月25日前將下月預付款撥給市社保局,再由社保局于月底前撥付給各定點醫(yī)療機構。

市社保局須在每季度的第一個月25日前完成對定點醫(yī)療機構上季度的住院醫(yī)療費用的審核結算工作，并將審核結算結果列清單（附各定點醫(yī)療機構《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用月結算匯總表》及《湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用月結算明細表》各一份）報市醫(yī)保辦；市社保局每月10日前完成各定點醫(yī)療機構上月申報的門診費用審核及結算工作。

3、完善協(xié)議管理，嚴格考核制度。醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理。協(xié)議管理內容把服務范圍、服務內容、服

務質量、醫(yī)療費用支付方式、醫(yī)療費用控制指標及違約責任等內容納入協(xié)議管理。醫(yī)保經辦機構對定點醫(yī)療機構醫(yī)�；�金使用情況進行抽查審核，審核結果報市醫(yī)保領導小組后，由市醫(yī)保領導小組根據醫(yī)保經辦機構抽查審核確定的違規(guī)費用所占比例，推及全部進行處罰。每年由市醫(yī)保領導小組組織成員單位對定點醫(yī)療機構執(zhí)行協(xié)議情況進行考核。

4、建立醫(yī)保費用分擔機制。定點醫(yī)療機構當年住院費用在指標控制范圍內且年終考核合格的，足額支付定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用；定點醫(yī)療機構當年住院費用超出指標控制范圍，所超費用合理的，視當年基金結余情況適當給予補償。所超費用不合理的，由定點醫(yī)療機構自行承擔，我市醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

5、建立動態(tài)預警機制。各定點醫(yī)療機構的住院人次、人均住院費用、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出等控制指標設定“正�！薄ⅰ芭R界”、“告急”三個等級，實行預警管理。當定點醫(yī)療機構醫(yī)保消費控制指標出現“臨界”時，社保局要向市醫(yī)保辦報告，由市醫(yī)保辦發(fā)出提醒通知書，要求定點醫(yī)療機構對相關指標進行控制。當定點醫(yī)療機構醫(yī)保消費指標出現“告急”時，市醫(yī)保辦及時向市政府報告，市政府對預警情況進行檢查分析，研究制定處置措施。全市要建立定期通報制度，市醫(yī)保辦每季度要向醫(yī)保領導小組成員單位、有關部門通報醫(yī)保運行情況。

6、探索與外地醫(yī)療機構簽訂異地定點結算關系，方便參保人就醫(yī)，保障參保人合理的醫(yī)療需求。針對我市外出務工人口多，

異地就醫(yī)費用高、監(jiān)管難的問題，我市可嘗試與就醫(yī)人次較多的外地醫(yī)院簽訂異地就醫(yī)結算的管理協(xié)議，以達到互利互贏的目的。

（二）建立完善管理監(jiān)督制度

1、落實檢查制度。市醫(yī)保領導小組制訂檢查制度，采取定期或不定期、年終考核等檢查方式，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管。各有關職能部門按各自職責，進一步加強對醫(yī)保工作監(jiān)管。

2、建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保公示制度。醫(yī)保經辦機構將定期通過新聞媒體、政務公開欄公布基金的收支情況及參保人員醫(yī)療費用支付情況；定點醫(yī)療機構每季度在本醫(yī)院公開欄公布一次參保居民住院費用支付情況。

3、建立投訴舉報制度。市醫(yī)保辦設立公開舉報電話，鎮(zhèn)（街道）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保投訴箱，接受社會和群眾的舉報、投訴。

4、建立基金審計制度。市審計部門定期對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金的收支和管理情況進行專項審計，并向城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領導小組和政府報告審計結果。

（三）嚴格規(guī)范醫(yī)療服務行為

各醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍和支付標準暫行辦法》和《關于執(zhí)行的通知》等有關文件規(guī)定，保障參保人的基本醫(yī)療。同時，各醫(yī)療機構要根據衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范的

通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201*11號）、《綜合醫(yī)院分組護理指導原則（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201*49號）、《醫(yī)療機構基本標準（試行）的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)199430號）和《湛江市非營利性醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格》等文件精神，嚴格規(guī)范各種醫(yī)療服務和收費行為，切實控制不合理醫(yī)療費用增長。衛(wèi)生部門要加強對定點醫(yī)療機構檢查、用藥、治療等服務行為的監(jiān)管，將定點醫(yī)療機構是否做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作情況納入日常工作考核指標體系，對出現的違規(guī)違紀行為要按照有關規(guī)定嚴肅處理。

（四）嚴格執(zhí)行獎罰措施

市醫(yī)保工作領導小組負責對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作進行考核。對工作中作出突出貢獻的單位和個人，給予表彰。有關單位及人員有如下行為的，要依規(guī)嚴肅處理，涉嫌犯罪的，要移送司法機關處理。

1、醫(yī)保經辦機構及其工作人員有下列行為之一的，由市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領導小組或相關部門給予批評教育，并視情節(jié)輕重按規(guī)定由有關部門對相關責任人員進行處理，直至追究法律責任。

（1）不履行職責，不按規(guī)定支付醫(yī)療保險待遇的；（2）濫用職權、“吃、拿、卡、要”、徇私舞弊、玩忽職守、索賄受賄的；

（3）工作失職或違反財經紀律造成醫(yī)療保險基金損失的；（4）有其他違紀違法行為的。

2、定點醫(yī)療機構的工作人員有下列行為之一的，由市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保領導小組或相關部門視情節(jié)輕重給予通報批評；情節(jié)嚴重的，按有關規(guī)定對相關責任人員進行處理，追究定點醫(yī)療機構主要領導責任，取消其定點資格；構成犯罪的，移送司法機關處理。因違規(guī)而造成醫(yī)�；�金損失的，除追回違規(guī)資金外，并由有關部門按照相關法律法規(guī)給予處罰。

（1）因醫(yī)保工作領導不力、管理措施不到位，有違規(guī)行為發(fā)生，影響到醫(yī)保工作正常進行的；

（2）不嚴格執(zhí)行醫(yī)保診療目錄、藥品目錄和醫(yī)療服務設施范圍，分解收費，重復收費，不執(zhí)行規(guī)定的醫(yī)療服務收費標準和藥品價格，以及違反價格管理有關規(guī)定收費的；

（3）不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和操作規(guī)程，不堅持因病施治、合理用藥、合理檢查，隨意放寬出入院標準，推諉病人、隨意轉診轉院，濫用大型物理檢查設備、重復檢查的，不按限量開藥、“搭車”開藥、開人情方、大處方或分解處方的；

（4）掛床住院，做假病歷掛名住院，虛開發(fā)票，冒領醫(yī)保基金或用其他弄虛作假手段騙取醫(yī)�；�金的；

（5）接診醫(yī)生不驗證診治，或為冒名就醫(yī)者提供方便的；不驗證登記診治而支付費用；將未參保人員的醫(yī)療費用、非醫(yī)�；�金支付范圍的醫(yī)療費用以及由個人支付的醫(yī)療費用納入醫(yī)�；�金支付的；自我評價

（6）使用自費藥品、特殊檢查和特殊治療超出基本醫(yī)療保險范圍的診療服務未征得患者本人或其家屬同意而發(fā)生糾紛，或者自費藥品、自費項目部分單獨劃價收費的；

（7）不嚴格執(zhí)行醫(yī)保有關政策、規(guī)定，造成醫(yī)�；�金損失的；

（8）其它違反醫(yī)保管理規(guī)定行為的。

3、參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的人員有下列行為之一的，追回已報銷費用、責成其挽回不良影響。構成犯罪的，移送司法部門依法追究法律責任。

（1）將本人的身份證、臨時醫(yī)療證轉借給他人就醫(yī)報銷；冒用他人的身份證、臨時醫(yī)療證就醫(yī)報銷的；

（2）偽造、涂改住院收費單據和相關報銷資料，冒領醫(yī)�；�金或利用定點醫(yī)療機構開出的藥品非法倒賣的；

（3）因本人原因不遵守城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定，造成醫(yī)療費用不能報銷而無理取鬧的；

（4）其他違反城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理規(guī)定行為的。

4、其他職能部門不履行職責的，由市政府通報批評，該單位及主要領導年度不能評優(yōu)評先。

主題詞：衛(wèi)生城鄉(xiāng)醫(yī)療方案通知

抄送：市委各部委辦，市人大常委會辦公室，市政協(xié)辦公室，

市紀委，市人武部，市法院，市檢察院，駐吳有關單位，各人民團體，各新聞單位。

吳川市人民政府辦公室201*年7月4日印發(fā)

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