基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓和整改計劃

基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓和整改計劃

根據(jù)***號文件精神，按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革保基本、強基層、建機制的總體要求，為規(guī)范我院醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，結(jié)合我院實際，制定本整改計劃。

一、活動目標

堅持以病人為中心的理念，規(guī)范各科室、各衛(wèi)生室醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進我院科學(xué)健康發(fā)展，為駐地人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

二、活動范圍及主要內(nèi)容

對我院各科室及轄區(qū)所有衛(wèi)生室進行全面清理整頓，圍繞依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為，狠抓傳染病防控、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置等重點工作，縱向到底，橫向到邊，逐一清查不留死角，全面增強全院職工法律意識和依法執(zhí)業(yè)意識，提高醫(yī)療質(zhì)量安全水平。杜絕無證行醫(yī)、出租承包科室、聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員、超范圍執(zhí)業(yè)、發(fā)布違法醫(yī)療廣告等違法行為。

（一）、加強制度建設(shè)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為

1.加強規(guī)章制度的建設(shè)，落實醫(yī)療核心制度，嚴格抓好法律知識、業(yè)務(wù)知識和技能培訓(xùn)及考核。建立依法執(zhí)業(yè)檔案，規(guī)范日常管理，落實醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告制度，按時限和要求向市衛(wèi)生局報告醫(yī)療質(zhì)量安全事件，健全醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任制。醫(yī)務(wù)人員（含執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員等）嚴格按照法律、法規(guī)及規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。

2.按照有關(guān)法律法規(guī)，參照病歷管理規(guī)定，健全完善門診記錄制度，確保門診病人和診療情況的可追溯性。加強處方管理和使用，規(guī)范處方書寫及保存。進一步完善處方點評制度，開展每月不少于一次的處方點評工作，處方質(zhì)量與經(jīng)濟效益掛鉤。同時對轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室開展處方點評，及時干預(yù)無適應(yīng)證用藥或違反《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中的抗菌藥物分級管理規(guī)定，超越權(quán)限開具抗菌藥物等行為。

3.遵照藥品說明書使用藥品，嚴格把握藥品適應(yīng)癥、禁忌癥等。及時報告藥品不良反應(yīng)信息。重點規(guī)范抗生素、激素等藥品的使用。嚴禁使用過期藥品和醫(yī)療器械。嚴格落實抗菌藥物靜脈輸注管理制度。

4.認真貫徹落實基本藥物制度，嚴格執(zhí)行基本藥物全部配備使用、網(wǎng)上采購及零差率銷售等政策。加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，盡量只選用基本藥物（包括省增補品種）中的抗菌藥物品種。

5.規(guī)范開展預(yù)防接種服務(wù)。防疫科要認真遵守《預(yù)防接種工作規(guī)范》，嚴格執(zhí)行第一類疫苗免費接種政策，嚴禁強行推廣第二類疫苗，及時處置和報告疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)。

（二）嚴抓消毒隔離，杜絕感染事故

1.加強門診換藥室、手術(shù)室、病房治療室等重點部門的管理。嚴格執(zhí)行注射操作規(guī)程，做到一人一針一管一用一消毒，杜絕一次性醫(yī)療用品復(fù)用。

2.加強和規(guī)范醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)管理，定期開展消毒與滅菌效果檢測，并建立記錄。建立健全一次性醫(yī)療用品、消毒劑、消毒器械等進貨驗收登記制度和使用管理制度，索取、審核相關(guān)許可證明等文件，建立健全相關(guān)檔案。

3.嚴格落實醫(yī)院感染和傳染病報告制度，做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早處置，杜絕遲報、漏報、瞞報等現(xiàn)象。

4.落實《醫(yī)療廢物管理條例》，規(guī)范醫(yī)療廢物分類收集、存放、標識，做好醫(yī)療廢物處置交接時間、種類、重量等登記工作。不斷完善醫(yī)療廢物管理責(zé)任制，健全各項管理規(guī)章制度和應(yīng)急預(yù)案，進一步明確兼職人員負責(zé)本單位醫(yī)療廢物處置工作，嚴格落實責(zé)任，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏和擴散，確保醫(yī)療廢物集中處置規(guī)范、安全。做好污水、污物無害化處理工作。

三、活動階段

集中整頓工作分為工作部署、組織實施、總結(jié)評估三個階段。各階段時間安排和工作重點如下：

（一）工作部署階段（201*年4月下旬）

召開全院啟動會議，制定切實可行的集中整頓和整改計劃，部署集中整頓具體工作。明確工作重點、組織分工和活動安排，抓好各項工作內(nèi)容的落實。

（二）組織實施階段（201*年4月下旬-10月）按照集中整頓方案要求,結(jié)合201*年省廳印發(fā)的全省基層醫(yī)療機構(gòu)‘規(guī)范服務(wù)行動’工作方案,對臨床科室、輔助科室、藥房、實驗室、衛(wèi)生室等部門全面梳理排查，查找醫(yī)療服務(wù)和質(zhì)量管理方面的漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，認真開展自查整改，不斷加強管理，重點做好依法執(zhí)業(yè)、制度建設(shè)、病歷書寫與處方點評、規(guī)范診療、服務(wù)環(huán)境、收費管理、院感控制、醫(yī)療糾紛處理、安全管理、重點傳染病防控、醫(yī)護隊伍建設(shè)、重點科室建設(shè)等十二項重點工作,完善質(zhì)量、安全管理體系，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，規(guī)范醫(yī)療行為，提升依法執(zhí)業(yè)意識和服務(wù)能力。

（三）、迎接上級部門的督導(dǎo)檢查。四、工作要求

（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)，落實工作責(zé)任。各科室、衛(wèi)生室要高度重視集中整頓工作，集中時間、集中人力、集中精力，按工作要求和時限完成整頓任務(wù)。

（二）加強宣傳培訓(xùn)，營造輿論氛圍。加強全院職工業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。根據(jù)實際情況，針對不同對象，制定有針對性的教育培訓(xùn)方案，落實培訓(xùn)考核和醫(yī)師定期考核工作，逐步完善醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)檔案。宣傳法律法規(guī)和醫(yī)療知識，引導(dǎo)群眾正確就醫(yī)，積極營造良好輿論氛圍。

****醫(yī)院

201*-04-28

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民勤縣基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作進展情況總結(jié)

武威市衛(wèi)生局：

為進一步整頓醫(yī)療市場秩序，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，切實保障廣大群眾醫(yī)療安全，維護患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，根據(jù)武威市衛(wèi)生局《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)甘肅省201*年基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作實施方案的通知》(武衛(wèi)發(fā)〔201*〕127號)文件精神，我局積極組織，于201*年6月開始在全縣范圍內(nèi)開展了基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作，經(jīng)過兩個半月的集中整頓，第一、二階段工作基本結(jié)束，整頓工作取得了階段性成效�，F(xiàn)將整頓情況總結(jié)如下：一、組織領(lǐng)導(dǎo)

為確保集中整頓工作扎實有效，縣衛(wèi)生局制訂并下發(fā)了《民勤縣201*年基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作實施方案》，成立了由縣衛(wèi)生局局長任組長，衛(wèi)生局分管領(lǐng)導(dǎo)和衛(wèi)生監(jiān)督所所長任副組長，衛(wèi)生監(jiān)督所副所長、衛(wèi)生局及衛(wèi)生監(jiān)督所相關(guān)科室負責(zé)人為成員的集中整頓工作領(lǐng)導(dǎo)小組，召開了專門會議，對該項工作做了細致的安排部署，并提出了具體的工作要求。確保了集中整頓工作順利進行。二、主要做法

根據(jù)《民勤縣201*年基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓工作實施方案》的要求和安排部署，我局多措并舉，扎實開展了基層醫(yī)療機構(gòu)集中整頓活動。主要做法如下：

1.開展自查自糾，整改存在問題。要求各基層醫(yī)療機構(gòu)要嚴格按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊暫行辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》等相關(guān)法律、法規(guī)要求，對執(zhí)業(yè)資質(zhì)許可、技術(shù)管理、診療活動等行為進行自查自糾，對自查出的問題及時、認真整改。2.對基層醫(yī)療機構(gòu)進行全面清理整頓。為全面扎實地開展基層醫(yī)療機構(gòu)清理整頓工作，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）負責(zé)組織開展對本轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生所、個體診所的清理整頓，衛(wèi)生監(jiān)督所負責(zé)組織開展對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、城區(qū)個體診所及各民營醫(yī)院的清理整頓，并對村衛(wèi)生所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)個體診所進行抽查，同時對在各類醫(yī)療機構(gòu)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題提出整改意見，督促其落實整改措施，依法查處違法違規(guī)行為，真正做到了縱向到底，橫向到邊，不留死角。

3.以多種方式進行督查指導(dǎo)。依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《消毒管理辦法》等法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定，采取聽取醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人工作匯報、查閱資料、現(xiàn)場查看、抽查處方、當面指導(dǎo)等方式及以檢查與指導(dǎo)、處罰與教育相結(jié)合的原則，強化檢查指導(dǎo)，使整頓工作取得實效。

4.邊培訓(xùn)，邊整頓。為使此次清理整頓工作取得實效，我局先后召集并舉辦了村衛(wèi)生所負責(zé)人（法人代表）培訓(xùn)班和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、城區(qū)個體診所、各民營醫(yī)院院感管理及醫(yī)療廢物培訓(xùn)班，并邀請市所專家對注射室、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室等重點部門的管理、注射操作規(guī)程及醫(yī)療器械清洗、消毒、滅菌等重點環(huán)節(jié)和醫(yī)療廢物處置等領(lǐng)域做了詳細授課，做到邊整頓邊培訓(xùn)，進一步提升了基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療安全。

5.對整改情況逐個進行跟蹤落實。對這次清理整頓中發(fā)現(xiàn)的違法行為和問題單位進行逐家跟蹤，我局對其整改情況進行逐個落實，對已履行行政處罰決定的醫(yī)療機構(gòu)，安排衛(wèi)生監(jiān)督員再次到現(xiàn)場檢查，看存在的問題是否按要求落實到位。對整改完成的醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)案。對責(zé)令限期改正的醫(yī)療機構(gòu)，其整改期限到期后，也派監(jiān)督員到現(xiàn)場監(jiān)督核實，看其是否按要求進行了整改。三、整頓結(jié)果

這次整頓中，我局共出動執(zhí)法人員192人次，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員126人次，執(zhí)法車輛81臺次，監(jiān)督檢查基層醫(yī)療機構(gòu)385家，其中：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）29家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）4家、村衛(wèi)生所242家、個體診所100家、醫(yī)務(wù)室10家。截至目前，我局已對全縣385家基層醫(yī)療機構(gòu)注冊、審批、校驗管理等進行了全面復(fù)核清理，建立起醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管檔案，摸清和掌握全縣基層醫(yī)療機構(gòu)基本情況。對存在問題的2家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、24家村衛(wèi)生所和18家個體醫(yī)療機構(gòu)提出了相應(yīng)的整改意見，并責(zé)令限期整改；對1家違反操作規(guī)程和12家因人員資質(zhì)不符要求未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的個體診所立案查處，責(zé)令其停止執(zhí)業(yè)；共檢查處方3200張，處方書寫合格率達88.5%；對操作欠規(guī)范、人員資質(zhì)不符合要求的29家單位和個人進行了約談。

從第一、二階段集中整頓的總體情況看，我縣各基層醫(yī)療機構(gòu)總體情況較好，機構(gòu)許可和人員資質(zhì)、就醫(yī)條件和診療環(huán)境有了較大的改善，但仍存在著一些不容忽視的問題，特別是濫用抗生素、激素、注射藥品配伍不當、用藥劑量過大等問題突出，必須引起各醫(yī)療機構(gòu)和從業(yè)人員的高度重視。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.無證執(zhí)業(yè)現(xiàn)象仍有存在。由于歷史遺留問題和其他原因，目前還存在個別未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》而擅自開展診療活動的個體診所。個別診所的法人和主要負責(zé)人無執(zhí)業(yè)醫(yī)師證，有的診所負責(zé)人持助理資格證，沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有的持假資質(zhì)證執(zhí)業(yè)。

2.醫(yī)療文書使用管理尚欠規(guī)范。部分基層醫(yī)療機構(gòu)，特別是個體診所和村衛(wèi)生所以業(yè)務(wù)忙等借口不認真執(zhí)行門診日志登記制度，不能按《處方管理辦法》執(zhí)行普通處方保存一年的規(guī)定，擅自隱匿、銷毀處方等重要的醫(yī)療文書；甚至有個別診所使用其它醫(yī)療機構(gòu)處方；部分個體診所未設(shè)立傳染病專用登記薄，無傳染病報告卡。

3.醫(yī)療廢物處置不當。部分基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物沒有嚴格按照醫(yī)療廢棄物必須毀形、浸泡、焚毀無害化處理，沒有按規(guī)定分類存放和使用黃色袋分裝，有的甚至將其作為生活垃圾處理，存在嚴重的安全隱患。

4.消毒制度落實不到位。部分基層醫(yī)療機構(gòu)消毒隔離制度執(zhí)行不到位，工作人員無菌意識淡薄，消毒知識欠缺，不能按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，消毒記錄弄虛作假；高溫高壓滅菌標識不清，方法不得當；紫外線消毒和記錄流于形式；大多數(shù)口腔診所沒有配置專用的口腔科高壓滅菌設(shè)備及滅菌，個別口腔診所使用消毒碗柜對器材進行消毒；部分醫(yī)護人員手衛(wèi)生及手衛(wèi)生意識差。

5.處方書寫不規(guī)范。個別村衛(wèi)生所和個體診所處方書寫一般項目填寫不全或欠缺，不寫患者姓名和年齡；藥物劑量及用法書寫不明確或單位標注不清；部分診所處方字跡潦草，難以辨認；個別診所的部分處方上面沒有醫(yī)師簽名。

6.抗生素、激素濫用現(xiàn)象仍然存在。個別診所一張?zhí)幏缴峡股�素多達3種以上，青霉素單次用量達1200萬單位；個別診所幾乎每張?zhí)幏蕉际褂眉に兀凰幬锱湮榛靵y，對藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥不掌握，盲目使用，一瓶液體中同時加藥多達5種且中西藥混用，存在明顯的配伍禁忌；皮試類藥物處方上未標注皮試，不注明皮試結(jié)果；藥物（包括抗菌藥物）聯(lián)用的適應(yīng)癥不明確，遴選的藥物不恰當，有重復(fù)給藥現(xiàn)象。

7.自我管理不嚴格。部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）醫(yī)護人員自我管理意識差、不注重自我形象，著裝不齊，醫(yī)護人員上崗工作時不佩帶載有本人姓名、職稱的標示牌；護理人員無菌觀念淡薄，違規(guī)操作，有亂倒液體現(xiàn)象。四、今后打算

我局將以此集中檢查整頓為契機，繼續(xù)加強打擊無證行醫(yī)，濫用抗生素、激素、用藥配伍錯誤等嚴重違規(guī)現(xiàn)象。衛(wèi)生監(jiān)督所要嚴格覆行監(jiān)督職責(zé)，強化監(jiān)督檢查工作力度，加大監(jiān)督檢查頻率，切實規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，促進基層醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)健康發(fā)展，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

1.嚴格醫(yī)療機構(gòu)許可，依法從業(yè)人員準入。要依照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》等法律法規(guī)，針對本次整頓中發(fā)現(xiàn)的問題，切實加強基層醫(yī)療機構(gòu)管理工作。對現(xiàn)有的基層醫(yī)療機構(gòu)按要求嚴格審查，對新申請設(shè)置的基層醫(yī)療機構(gòu)，要按照有關(guān)規(guī)定從嚴審批，提高許可準入門檻，防止亂辦醫(yī)現(xiàn)象的發(fā)生。要加強醫(yī)療機構(gòu)年度校驗工作，嚴格按照設(shè)置標準，統(tǒng)一標準，統(tǒng)一尺度，問題嚴重的限期3-6個月停業(yè)整改，達不到設(shè)置標準的不予校驗，不再延續(xù)衛(wèi)生行政許可，勸其退出醫(yī)療衛(wèi)生隊伍。

2.增強法律意識，規(guī)范醫(yī)療行為。我局將繼續(xù)定期或不定期組織對轄區(qū)內(nèi)各基層醫(yī)療機構(gòu)進行法律法規(guī)及相關(guān)業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，特別是強化各基層醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人規(guī)范執(zhí)業(yè)的自律意識，規(guī)范各單位的診療行為，切實做到在許可范圍內(nèi)開展診療活動，不聘用無專業(yè)資質(zhì)的人員從事診療活動，避免或減少醫(yī)患糾紛，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。3.落實醫(yī)療安全制度，強化醫(yī)療風(fēng)險管理。各基層醫(yī)療機構(gòu)要切實落實好各項醫(yī)療安全制度，把醫(yī)療安全納入執(zhí)業(yè)活動的重中之重，對在日常監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為，都要徹底進行整改。特別是濫用抗生素、激素，藥品配伍不當、藥品超劑量使用等問題，要下大力氣整改，對拒不整改的要進行處罰或停業(yè)整頓，切實提高醫(yī)護人員的安全意識，提高人民群眾的健康水平。

4.不斷總結(jié)經(jīng)驗，強化監(jiān)督管理。衛(wèi)生監(jiān)督所要不斷總結(jié)衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作的經(jīng)驗，對日常監(jiān)督和此次集中整頓存在的問題進行分類歸納，對基層醫(yī)療機構(gòu)中存在的突出問題，認真分析原因，確定整改重點，采取有力措施，徹底糾正基層醫(yī)療機構(gòu)中存在的無證行醫(yī)、抗生素濫用、過度治療、消毒制度不落實、醫(yī)療廢物處置不當?shù)葐栴}，力爭使全縣醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理工作再上一個新臺階。

5.堅持標本兼治，建立長效機制。我局將進一步加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理，本著標本兼治、綜合治理的原則，建立完善長效的監(jiān)管機制,積極探索從源頭上整頓和規(guī)范基層醫(yī)療服務(wù)市場秩序、規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的有效途徑和辦法。切實加強對醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的日常監(jiān)管，逐步實現(xiàn)監(jiān)管的制度化、規(guī)范化和經(jīng)�；�，不斷探索醫(yī)療服務(wù)市場監(jiān)管的長效機制和工作方法，營造安全放心的醫(yī)療環(huán)境。

二○一三年八月十二日

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