關于艾滋病病毒感染者及病人管理的工作小結

關于艾滋病病毒感染者及病人管理的工作小結

艾滋病是全球面臨的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題，艾滋病防治是關系到經濟發(fā)展、社會穩(wěn)定、國家安全和民族興衰的大事，是一項長期而艱巨的社會系統(tǒng)工程。根據(jù)相關工作要求，西區(qū)司法局認真學習貫徹《關于艾滋病病毒感染者及病人管理的工作方案》，推進工作落實，現(xiàn)將相關工作情況總結如下：

（一）強化組織領導。進一步完善組織領導，明確工作職責，建立與衛(wèi)生及其他職能部門的協(xié)作機制，制定落實服刑在教人員和刑釋解教人員艾滋病病毒抗體篩查、分類管理、治療、行為干預的各項制度和措施，普及艾滋病防治知識。

（二）加強宣傳教育。宣傳教育是預防和控制艾滋病有效措施。將艾滋病基本知識、相關法律知識和防護知識納入刑釋解教人員教育體系，使其了解艾滋病的傳播途徑，掌握防治知識，樹立文明健康的生活方式，避免恐慌，消除歧視。同時針對艾滋病感染者和有高危行為人員開展艾滋病防治知識、法律知識和防護知識宣傳教育，遏制艾滋病傳播流行。

（三）加大排查力度。對轄區(qū)內的刑釋解教人員和社區(qū)矯正人員進行排查，準確掌握艾滋病病毒感染者和病人數(shù)量，發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒感染者及時向相關部門匯報。理性實施對刑釋解教和社區(qū)矯正人員中的艾滋病病毒感染者和艾滋病人的管理。對這些人員中的艾滋病病毒感染者和艾滋病人堅持“不公開，不歧視”的管理原則。

（四）落實救助措施。對刑釋解教和社區(qū)矯正人員中的艾滋病病毒感染者和病人進行不定期走訪，家庭經濟確實困難的艾滋病病人及其家屬，按有關社會救濟政策的規(guī)定給予必要的生活救濟，并幫助解決艾滋病病人孤兒教育問題。同時積極拓寬就業(yè)渠道，采取多種形式扶持有生產能力的艾滋病病毒感染者和病人積極開展生產自救，努力增加其收入。

擴展閱讀：艾滋病病毒感染者艾滋病病人綜合管理工作手冊

艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理工作手冊

（試行）

為貫徹落實《艾滋病防治條例》和《中國遏制與防治艾滋病行動計劃（201*201*年）》，建立和完善對艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的檢測、隨訪、臨床治療（包括抗病毒治療、機會性感染治療）、母嬰阻斷和社區(qū)關懷的綜合管理模式和有效運行機制，最大限度地發(fā)現(xiàn)和管理傳染源，減少艾滋病病毒傳播，促進“四免一關懷”政策的落實，延長艾滋病病人生命，降低艾滋病病人死亡，特制定本管理方案。

一.綜合管理的目的

艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理的目的是使更多艾滋病病毒感染者/艾滋病病人及時知曉自己的感染狀況，得到必要的治療和關懷服務，提高生存質量，延長生命，改變危險行為，減少艾滋病的二代傳播。二.綜合管理的原則

（一）依法防治，科學防治，突出重點。（二）屬地管理，全程管理，分級管理。（三）部門參與，相互配合，責任到人。三.部門職責

根據(jù)《艾滋病防治條例》、《關于對艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意見》，《國務院關于進一步加強艾滋病防治工作的通知》等要求，各級政府部門和相關專業(yè)機構在艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理工作中的主要職責如下：

（一）各級艾滋病防治工作委員會辦公室

應將艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理納入日常工作，明確當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生保健機構、監(jiān)管場所、出入境檢疫機構等相關機構在艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的發(fā)現(xiàn)、告知、疫情報告、隨訪和轉介工作中的職責，協(xié)調和解決工作中存在的問題，動態(tài)監(jiān)督和考核工作進展，并把相關經費列入防治艾滋病工作經費預算范圍。

（二）各級衛(wèi)生行政部門職責

負責制定本級艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理辦法和計劃，承擔主要管理工作，定期組織對衛(wèi)生系統(tǒng)內艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理工作開展情況進行監(jiān)督檢查。縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門還應根據(jù)當?shù)匕�滋病病毒感染�?艾滋病病人的需求、病人數(shù)、居住分布情況、醫(yī)療衛(wèi)生機構能力等情況，制定適合本地綜合管理辦法。

（三）省（市、區(qū)）、地（市、州）級疾病預防控制機構負責全�。ㄊ小�區(qū)）、地（市、州）艾滋病感染者/艾滋病病人綜合管理相關技術方案的制定，提供技術支持和督導，開展信息收集、分析、反饋和上報。

（四）縣（市、區(qū)）級疾病預防控制機構

為當?shù)匕�滋病病毒感染�?艾滋病病人綜合管理具體實施機構，具體負責組織開展轄區(qū)內艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的告知和隨訪管理工作，承擔對轄區(qū)內告知和隨訪責任人的管理和培訓，對工作進度和質量進行督導，對相關經費進行管理，負責艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理相關信息的收集、整理、分析和上報，及時解決告知和隨訪責任工作中出現(xiàn)的問題，向上級部門提出工作建議。

各地根據(jù)實際情況，結合艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的意愿，在當?shù)胤乐伟�滋病工作委員會辦公室和衛(wèi)生行政部門的協(xié)調以及縣（市、區(qū)）病預防控制機構的技術指導下，可由當?shù)蒯t(yī)療機構、婦幼保健機構、出入境檢驗檢疫局、采供血機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、艾滋病防治服務平臺（包括美沙酮維持治療門診、針具交換點、自愿咨詢檢測點、婦女健康中心、抗病毒治療點和母嬰阻斷服務點、中醫(yī)藥治療艾滋病項目點和草根組織等）和艾滋病病毒感染者/艾滋病病人骨干承擔感染者/病人的隨訪管理工作，縣（市、區(qū)）防治艾滋病工作委員會辦公室、衛(wèi)生行政部門和疾病預防控制機構為上述單位和個人開展隨訪工作提供必要的保障，并以簽訂責任目標書的形式明確各責任單位或責任人的工作內容、要求和相關經費支持。

當本縣（市、區(qū)）實際管理的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人少于20人時，可由縣級疾病預防控制機構隨訪責任人負責醫(yī)學隨訪管理工作。

（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）級承擔疾病控制任務的衛(wèi)生機構由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）等衛(wèi)生機構負責，落實縣級疾病控制機構下達的綜合管理各項工作任務，指定專人作為隨訪責任人進行隨訪，收集、統(tǒng)計、上報“個案隨訪表”和相關工作表格等信息。當本鄉(xiāng)（社區(qū)）管理的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人少于50人時，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級承擔疾病控制任務的衛(wèi)生機構負責醫(yī)學隨訪管理工作。

（六）村（居委會）級承擔疾病控制任務的衛(wèi)生機構疫情高發(fā)地區(qū)的村（社區(qū)）醫(yī)等相關人員負責，落實上級下達的綜合管理工作任務，負責對艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的醫(yī)學隨訪，填寫“個案隨訪表”，將個案隨訪表報所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)級衛(wèi)生院。每個隨訪責任人管理的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人應不多于20人。四.綜合管理的環(huán)節(jié)和內容(一)營造支持性社會環(huán)境

社會歧視是影響艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理的重要因素，各地可根據(jù)當?shù)貙嶋H開展形式多樣的宣傳和倡導活動。具體可包括以下幾個方面:

1.領導開發(fā)和倡導

可采取召開多部門協(xié)調例會、政策宣講會、組織現(xiàn)場考和舉辦專題培訓班察等方式進行倡導；也可以與日常工作相結合，在相關的會議和培訓中納入艾滋病病毒感染者/艾滋病病人告知隨訪相關政策和重要性的內容。通過上述各種倡導活動，提高各級領導對艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理工作重要性的認識，獲得必要的政策、資金和人力等方面的支持。

2.社區(qū)宣教

結合日常艾滋病防治全民宣傳教育工作，將反歧視的內容納入宣傳教育的內容中。采用公眾人物和感染者“現(xiàn)身說法”等方式，減少社區(qū)居民對艾滋病的恐懼和對艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的歧視。采用家屬聯(lián)誼會和家屬個別咨詢等方式，減少家庭成員對艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的歧視。加強對醫(yī)療衛(wèi)生人員的培訓和職業(yè)道德教育，減少醫(yī)療衛(wèi)生人員在醫(yī)療服務中對艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的歧視。加強對國家“四免一關懷”政策和對抗病毒治療、中醫(yī)藥治療和關懷救助等服務信息的宣傳，全面、準確地向社區(qū)人群傳遞艾滋病防治的相關知識，使大眾認識到艾滋病可防可治，增強艾滋病病毒感染者/艾滋病病人抗擊艾滋病的信心。(二)建立工作網(wǎng)絡

工作網(wǎng)絡的建立是艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理工作得以落實的關鍵。在當?shù)胤乐伟�滋病工作委員會辦公室的領導下，建立以縣（市、區(qū)）病預防控制機構為紐帶，各醫(yī)療衛(wèi)生保健、公安、司法、出入境檢驗檢疫等發(fā)現(xiàn)告知單位以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、美沙酮門診、抗病毒治療點等隨訪單位組成的工作網(wǎng)絡，明確各單位的具體責任人、工作職責和要求，分解隨訪工作任務，建立溝通協(xié)調機制，定期交流工作進展，解決工作中存在的問題。

縣（市、區(qū)）病預防控制機構可編印和分發(fā)工作網(wǎng)絡成員單位的聯(lián)系信息，主要包括各單位相關工作職責、聯(lián)系人、電話、傳真、電子郵箱等，以便于各單位間的相互聯(lián)系和溝通。(三)工作隊伍建設

1．告知和隨訪責任人的確定在建立艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理工作網(wǎng)絡的基礎上，各醫(yī)療衛(wèi)生保健、公安、司法、出入境檢驗檢疫等發(fā)現(xiàn)報告單位以及疾病預防控制機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、美沙酮門診、抗病毒治療點等隨訪單位按要求確定告知責任人和隨訪責任人。

告知責任人和隨訪責任人應有愛心和責任心，不評判和不歧視艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，具有一定的咨詢和交流技能，并能遵守告知隨訪工作原則。告知責任人和隨訪責任人一旦確定之后應保持相對穩(wěn)定。

由縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構與隨訪責任人簽署“隨訪責任書”（附件1）。隨訪責任人的工作職責包括：嚴格按照本手冊要求，開展對艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的定期隨訪干預和轉介工作；準確完整地填寫《個案隨訪表》（附件2），并按要求進行網(wǎng)絡直報，沒有條件進行網(wǎng)絡直報的，及時將《個案隨訪表》上報轄區(qū)縣（市、區(qū)）病預防控制機構；對每個艾滋病病毒感染者/艾滋病病人建立檔案，保證一人一檔。

各縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構指定專人負責艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的綜合管理工作，利用“艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)”動態(tài)掌握轄區(qū)內艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的基本情況，及時分解告知和隨訪任務，落實每一名艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的告知和隨訪責任人，組織對告知責任人和隨訪責任人的培訓。

2．告知責任人和隨訪責任人的培訓

省級疾病預防控制機構負責組織對全省各地（市、州）級疾病預防控制機構的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理工作的專業(yè)人員進行培訓。地（市、州）級疾病預防控制機構負責組織對縣（區(qū)）級疾病預防控制機構專業(yè)人員的培訓。縣（區(qū)）級疾病預防控制機構負責組織對轄區(qū)內相關告知責任人和隨訪責任人的培訓。

告知責任人的培訓內容包括：《中華人民共和國傳染病防治法》、《艾滋病防治條例》等國家相關法律、法規(guī)；艾滋病基本知識和防治的基本知識、倫理基礎知識；告知工作要求、咨詢員的態(tài)度和技巧、溝通交流技巧、檢測后咨詢的內容和要求和當?shù)剞D介服務網(wǎng)絡平臺信息等。

隨訪責任人培訓內容包括：《中華人民共和國傳染病防治法》、《艾滋病防治條例》等國家相關法律、法規(guī)；艾滋病基本知識和防治的基本知識、倫理基礎知識；隨訪的目的、意義和技巧、隨訪工作要求；CD4+檢測單位及各相關治療關懷機構等當?shù)剞D介服務平臺信息。培訓考核合格者，由疾病預防控制機構頒發(fā)資格證書，并與其簽署“隨訪責任書”，見附件1。

(四)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的發(fā)現(xiàn)、告知和隨訪艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的綜合管理包括檢測、發(fā)現(xiàn)、結果告知和隨訪轉介，基本流程詳見附件3。

1.

HIV抗體檢測和艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的發(fā)現(xiàn)

衛(wèi)生（疾病預防控制、醫(yī)療、婦幼保健、采供血）、公安、司法、出入境檢驗檢疫、人口與計劃生育技術服務等機構作為艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的發(fā)現(xiàn)單位（以下簡稱發(fā)現(xiàn)單位），在開展艾滋病常規(guī)篩查、自愿咨詢檢測和高危人群調查（包括開展防治項目、科研課題或專項調查）以及依法進行艾滋病病毒抗體檢測時，必須向被檢測對象提供必要的檢測信息或咨詢，按知情不拒絕或知情同意的原則開展檢測工作，各發(fā)現(xiàn)單位應準確掌握受檢人的基本信息和聯(lián)系方式，以便于受檢人獲得相關的后續(xù)服務支持，并為結果告知、疫情報告和隨訪工作奠定基礎。監(jiān)管場所負責按相關要求對新入所的羈押人員進行艾滋病病毒抗體檢測，向檢測對象提供必要的信息或咨詢，準確掌握受檢人的基本信息。

艾滋病篩查實驗室發(fā)現(xiàn)艾滋病病毒抗體檢測陽性反應時，應真實、完整填寫“HIV抗體篩查檢測報告單”（附件4），必要時采集第二份血樣，一同送當?shù)匕�滋病篩查中心實驗室或直接送艾滋病確證實驗室復檢。HIV抗體復檢實驗用“HIV抗體復檢檢測單”（附件5）進行報告，兩次檢測均陽性或一陰一陽報告為“HIV抗體待確證”；同時依據(jù)保密原則通知送檢單位/部門，由送檢單位/部門派專業(yè)人員進行篩查陽性結果的通知和咨詢，并補齊或再確認其基本信息和聯(lián)系方式。

艾滋病確證實驗室負責接收并檢測篩查實驗室送檢的篩查陽性血樣，同時核查“HIV抗體篩查檢測報告單”的信息完整性。對于“HIV抗體篩查檢測報告單”信息不完整的，要求繼續(xù)補充完整。對確證試驗結果為HIV抗體陽性的樣本，確證實驗室負責填寫“HIV抗體確認/替代策略檢測報告單”（附件6），并立即通知送檢單位上報疫情；對于確證試驗結果為“不確定”的樣本，負責通知送檢單位，由送檢單位負責安排繼續(xù)對受檢者每1個月隨訪1次，共2次，檢測結果仍為不確定的，報告陰性；如隨訪期間HIV抗體確證陽性，按陽性結果報告。

2.

疫情報告

各發(fā)現(xiàn)單位負責對受檢人提供檢測后結果告知和咨詢服務。對于初篩陰性者要進行陰性結果的告知和咨詢，使受檢人知曉陰性結果的意義和有關注意事項，減少今后危險行為的發(fā)生，預防艾滋病病毒感染。對于初篩陽性者，由發(fā)現(xiàn)單位的責任告知人負責提供初篩陽性告知和咨詢服務，告知受檢人獲得確證結果的時間、地點和方式，并負責核實受檢人的基本信息和聯(lián)系方式，按要求填寫“艾滋病病毒抗體初篩陽性結果告知書”（附件7）和《艾滋病病毒抗體篩查陽性送檢單》（附件8），將《艾滋病病毒抗體篩查陽性送檢單》與篩查陽性樣本一并送轄區(qū)疾病預防控制機構，由轄區(qū)疾病預防控制機構將送檢單和篩查樣本轉送地（市、州）級疾病預防控制機構進行確證。地（市、州）級疾病預防控制機構確證實驗室及時進行確證檢測，不具備確證能力送省級疾病預防機構進行確證試驗，并在24小時內將檢測結果反饋給送檢單位。

發(fā)現(xiàn)單位應依據(jù)國家《中華人民共和國傳染病防治法》、《傳染病信息報告管理規(guī)范》（衛(wèi)辦疾控發(fā)[201*]92號）和《艾滋病疫情信息報告管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)辦疾控發(fā)[201*]56號）的要求，在收到確證試驗陽性或替代策略陽性報告后24小時之內，填寫“中華人民共和國傳染病報告卡”和“傳染病報告卡艾滋病性病附卡”，完成網(wǎng)絡直報。沒有網(wǎng)絡直報權限的機構，24小時之內將兩個報告卡寄/送出所在地縣（區(qū)）疾病預防控制中心，縣（區(qū)）疾病預防控制中心收到后2小時內通過網(wǎng)絡直報上報。

3.

結果告知

確證陽性結果的告知實行首診負責制（指發(fā)現(xiàn)單位負責向服務對象告知確證陽性結果）。在第一接診人或發(fā)現(xiàn)單位經過培訓的人員有能力完成告知的情況下，可自行對艾滋病病毒感染者/艾滋病病人進行告知，填寫艾滋病病毒抗體陽性確認結果告知書（附件9）；如第一接診人或發(fā)現(xiàn)單位尚不具備告知能力者，可會同縣（區(qū)）疾病預防控制中心專業(yè)人員一起對艾滋病病毒感染者/艾滋病病人進行告知，填寫艾滋病病毒抗體陽性確認結果告知書,并與其共同商定隨訪單位及隨訪責任人。

告知工作的原則：結果告知應遵循保密原則，告知責任人不能將艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的個人信息向無關人員泄露。在進行確證陽性結果告知時應和艾滋病病毒感染者/艾滋病病人討論有關隨訪服務的內容和方式，使其理解后續(xù)隨訪服務，與其共同商定隨訪責任單位和責任人。

告知責任人：發(fā)現(xiàn)單位應培訓并指定專人負責對艾滋病病毒抗體陽性結果的告知。告知責任人必須熟知艾滋病防治的相關法律、法規(guī)、政策、相關知識以及告知的內容和技巧，并在告知的同時負責提供咨詢服務，包括減少心理壓力和提供國家的關懷政策信息。

告知范圍：有行為能力的艾滋病病毒感染者應將檢測結果告知其本人并按有關規(guī)定和要求其將檢測結果及時告知與其有性關系者或/和吸毒伙伴，如通知不到本人，要按照保密原則通知家屬讓本人與疾病預防控制機構聯(lián)系；無行為能力的艾滋病病毒感染者應告知其法定監(jiān)護人。

告知時機與方式：應采取面對面的方式盡快告知本人，最遲不得晚于收到確證陽性結果報告后十個工作日內。

公安、司法監(jiān)管場所發(fā)現(xiàn)的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，其告知應依照有關規(guī)定和要求執(zhí)行。按要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》和《傳染病報告卡艾滋病性病信息附卡》，并在收到確證結果后24小時內進行疫情報告。沒有網(wǎng)絡直報權限的監(jiān)管場所，24小時之內將2個報告卡寄/送到所在地縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構，縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構收到后2小時內通過網(wǎng)絡直報上報疫情。監(jiān)管場所的告知責任人負責對場所內的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人進行結果告知。對于出所的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，監(jiān)管場所應向其提供檢測報告單復印件，并負責與轄區(qū)內的縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構聯(lián)系，通報出所信息，并由轄區(qū)內的縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構與出所后現(xiàn)住址或戶籍地縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構，并填寫轉介通知單（附件10），縣（區(qū)）疾病預防控制機構負責提供技術支持。

4.

隨訪

（1）隨訪管理

艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的隨訪按現(xiàn)住址實行屬地化管理。由縣（區(qū)）疾病預防控制機構統(tǒng)一負責，督導隨訪執(zhí)行單位按規(guī)定完成隨訪工作，并收集、審核“個案隨訪表”，于完成隨訪5個工作日內完成網(wǎng)絡直報。

縣（區(qū)）級疾病預防控制機構可根據(jù)當?shù)匕�滋病病病毒感染�?艾滋病病人的數(shù)量，結合社區(qū)衛(wèi)生服務資源的分布情況，建議當?shù)胤乐伟�滋病工作委員會協(xié)調相關機構承擔艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的隨訪工作，承擔隨訪工作的機構可包括：疾病預防控制機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、自愿咨詢檢測點、抗病毒治療機構、中醫(yī)藥治療機構、母嬰阻斷機構、美沙酮維持治療門診、針具交換點、婦女健康中心、草根組織等。當隨訪方式和隨訪責任人變更時，應提前與艾滋病病毒感染者/艾滋病病人進行溝通，并取得其理解。

對戶籍在異地的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，原則上由現(xiàn)居住地縣（區(qū)）疾病預防控制機構負責進行隨訪。

公安、司法監(jiān)管場所內的隨訪工作應依照有關規(guī)定和要求執(zhí)行�？h（區(qū)）疾病預防控制機構負責提供技術支持，并做好被解除監(jiān)管狀態(tài)和保外就醫(yī)的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的隨訪交接、轉介管理工作。

（2）隨訪責任人

縣（區(qū)）疾病預防控制機構及其指導的、承擔疾病控制任務的醫(yī)療衛(wèi)生機構應指定培訓合格的專人作為隨訪責任人，負責艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的醫(yī)學隨訪工作。（3）隨訪時間

接到發(fā)現(xiàn)單位陽性報告后，縣（區(qū)）疾病預防控制機構應督促隨訪責任人，在網(wǎng)絡直報后10個工作日內完成第一次隨訪。此后，艾滋病病人每3個月隨訪一次，艾滋病病毒感染者每6個月隨訪一次。

每次隨訪須填寫“個案隨訪表”，報縣（區(qū)）疾病預防控制機構，進行網(wǎng)絡直報。

（4）隨訪工作的內容1)首次隨訪

首次隨訪原則上由發(fā)現(xiàn)單位的告知責任人在結果告知時完成，內容包括：了解艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的個人基本信息、臨床癥狀、家庭成員接受HIV檢測的情況以及高危行為等，填寫首次“個案隨訪表”，并通過網(wǎng)絡直報系統(tǒng)進行上報。解答艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的有關問題，將其轉介到其現(xiàn)住址的縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構進行后續(xù)的隨訪。由轄區(qū)疾病預防控制機構的人員安排首次CD4細胞檢測和結核病篩查等事宜，與艾滋病病毒感染者/艾滋病病人商定后續(xù)隨訪責任人。

2)后續(xù)隨訪

由隨訪責任人負責艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的后續(xù)隨訪工作。艾滋病病毒感染者每6個月隨訪一次，每年隨訪2次，艾滋病病人每3個月隨訪1次，每年隨訪4次。隨訪內容包括咨詢、定期的CD4細胞檢測、配偶告知和檢測、安全性行為和安全注射行為咨詢、機會性感染的預防、心理支持、自我管理技能的培養(yǎng)以及轉介服務（包括抗病毒治療、中醫(yī)藥治療、母嬰阻斷、結核篩查、美沙酮維持治療、針具交換和關懷救助服務等），每次隨訪時應完成“個案隨訪表”的填寫和網(wǎng)絡直報。

（5）隨訪工作的要求1)隨訪咨詢的要求

隨訪責任人在開展隨訪工作時應首先評估艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的現(xiàn)狀和需求，關心其身體健康和生活狀況，在建立和諧和相互信任的關系的基礎上，幫助其正確認識艾滋病病毒感染和艾滋病，了解抗病病毒治療的重要性和有效性，了解中醫(yī)藥治療在調整機體免疫功能、改善生存質量等方面的作用，建立生存的信心，與其溝通如何正確認識和應對感染艾滋病病毒后的身體、心理以及社會生活方面的變化，促進其建立積極生活的態(tài)度和行動計劃，并督促其實施，逐步建立有利于改善其身體健康和生活狀況的行為習慣。

2)CD4細胞檢測相關要求

受檢者一旦確定感染艾滋病病毒之后，隨訪責任人應盡快安排其接受第一次CD4細胞檢測。當CD4細胞檢測結果大于350個/l時，艾滋病病毒感染者/艾滋病病人應每年接受一次CD4細胞檢測，當CD4細胞檢測結果大于200個/l且小于350個/l時，每6個月接受一次CD4細胞檢測。當CD4細胞檢測結果小于或等于350個/l時，應根據(jù)被隨訪者的癥狀及依從情況將其轉介到轄區(qū)抗病毒治療定點醫(yī)院接受抗病毒咨詢和治療。當CD4細胞檢測結果小于200個/l時，按照《艾滋病病人和艾滋病病毒感染者診斷標準》（WS293-201*）診斷為艾滋病病人，并在“個案隨訪表”的“病程階段”一項選擇“艾滋病病人”，診斷日期為CD4細胞檢測日期，并轉介被隨訪者到抗病毒治療定點機構；參加抗病毒治療的病人，應按照治療病人檢測頻次要求進行CD4檢測。隨訪責任人負責收集每次CD4檢測結果，及時補充到“個案隨訪表”，并報縣（區(qū)）疾病預防控制機構。

3)配偶/固定性伴的告知和檢測相關要求

隨訪責任人應對艾滋病病毒抗體確證陽性者提供配偶/固定性伴告知咨詢，討論配偶/性伴告知檢測的益處，商定配偶/性伴告知的時間和方式。配偶告知可以由告知責任人和隨訪責任人或艾滋病病毒感染者/艾滋病病人本人完成。對于暫時不能告知配偶的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，告知責任人和隨訪責任人應與其進行減少危險行為的交流，盡可能使其承諾采取預防進一步傳播艾滋病的措施。在對艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的配偶/固定性伴進行告知時，應同時建議其進行HIV抗體篩查。對于HIV抗體陰性的配偶/固定性伴，要落實好阻斷夫妻間傳播的措施，并建議每個3-6個月進行1次HIV抗體篩查，以盡早了解HIV抗體發(fā)生陽轉的情況，及時得到專業(yè)醫(yī)生的指導。

4)高危行為干預的要求

隨訪責任人在開展對艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的行為干預時應遵循隨訪咨詢的相關要求，與其溝通發(fā)生危險行為對自身健康和生活的危害性，討論改變危險行為對于預防其重復感染艾滋病病毒或其它致病微生物、提高治療效果以及改善生活狀況的重要性，幫助其制定改變危險行為的行動計劃，建立行為改變必須的支持系統(tǒng)，監(jiān)督行動計劃的實施進展。

5)預防機會性感染的要求

隨訪責任人在隨訪時，應對艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的身體狀況進行評估，與其討論如何識別機會性感染的相關癥狀和體征，幫助其早期診斷和治療包括結核病在內的機會性感染，提供必要的轉介服務。

6)治療依從性咨詢要求

對于已經接受抗病毒治療和結核病治療的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，隨訪責任人應與其交流按時、按量服藥對于保障治療效果，減少耐藥性的重要性，了解其在治療中遇到的困難和障礙，討論如何向負責治療的醫(yī)生提供有關服藥后的身體毒副反應，制定積極的解決問題的行動計劃，并督促其實施。

7)日常護理咨詢要求

隨訪責任人在進行隨訪時，應了解艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的起居、飲食、衛(wèi)生、生產勞動、鍛煉和睡眠等生活習慣，與其討論建立適合自己的健康生活習慣對于改善其健康和生活狀況的重要性，介紹有關營養(yǎng)、衛(wèi)生等方面的生活知識，提高其自我護理的知識和技能，鼓勵艾滋病病毒感染者/艾滋病病人積極主動地尋求相關的支持服務。

8)心理支持服務

隨訪責任人進行隨訪時，應了解艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的心理和精神狀況，幫助其正確認識感染艾滋病病毒之后出現(xiàn)的正常的情緒反應，介紹有關分散和轉移情緒反應的基本知識和技能，提供必要的心理支持服務。對于情緒反應過度的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，隨訪責任人應提供必要的轉介服務。

9)有關減少歧視和隱私保護的咨詢

隨訪責任人應了解艾滋病病毒感染者/艾滋病病人面臨的有關歧視和個人隱私問題，幫助其正確認識有關社會恐懼和歧視的問題，采取積極應對措施，增強其自強自立的勇氣和信心。與其討論因提供醫(yī)療衛(wèi)生服務而知曉其個人情況與泄露個人隱私的區(qū)別，幫助其理解隨訪服務的意義，促進其積極主動參與和配合隨訪管理工作。

10)轉介服務相關要求

在隨訪過程中，隨訪責任人應根據(jù)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人健康狀況的變化情況在自愿和知情同意的情況下及時進行轉介并填寫醫(yī)學轉介卡（附件11）。轉介時，根據(jù)需要提供隨訪對象的相關資料或檔案的復印件，以便轉介對象的接受機構了解掌握有關情況。

在提供轉介服務時，應與其討論有關具體事宜，在知情同意的前提下安排轉介服務，填寫“醫(yī)學轉介卡”，一式兩份。提供轉介服務時，隨訪責任人應詳細告知艾滋病病毒感染者/艾滋病病人如何獲得轉介服務，與轉介接收單位取得聯(lián)系，通知其做好接收準備，接收單位把轉介回執(zhí)單返還隨訪責任人。

a)對發(fā)現(xiàn)CD4細胞≤350個/μl或CD4細胞＞350個/μl，但已出現(xiàn)機會性感染情況的隨訪對象，經確定符合國家免費抗病毒治療條件的，應就近轉介到當?shù)匕�滋病定點醫(yī)療機構進行免費抗病毒治療。

b)對于符合艾滋病抗病毒治療標準但無須住院治療的艾滋病病人，其依從性管理及隨訪工作可由定點醫(yī)療機構完成，也可根據(jù)具體情況將其轉介到居住地的基層衛(wèi)生服務機構，由基層衛(wèi)生服務機構或隨訪責任人負責完成。

c)對在艾滋病病毒感染者/艾滋病病人中發(fā)現(xiàn)的疑似結核病患者，應就近轉介到當?shù)赜心芰�進行結核病篩查的機構進行檢測，并將發(fā)現(xiàn)的結核病患者轉介到當?shù)刂付ǖ慕Y核病醫(yī)療機構進行治療。

d)對發(fā)現(xiàn)的HIV抗體陽性孕婦，應就近轉介到母嬰阻斷服務機構，接受預防艾滋病母嬰阻斷咨詢、產前指導、阻斷治療、產后訪視、嬰兒隨訪和檢測等服務。

e)對于HIV抗體陽性的注射吸毒者，應就近轉介到美沙酮維持治療門診或針具交換點等接受美沙酮維持治療或針具交換服務。

對于需要轉介到兩個以上機構的隨訪對象，則根據(jù)隨訪對象所需服務的情況，確定轉介的優(yōu)先順序。

11)失訪的處

在首次隨訪時，通過多種途徑調查核實被隨訪人提供的姓名、現(xiàn)住地址、戶籍地址和聯(lián)系電話均為虛假信息，致使無法聯(lián)系到被隨訪人的情況，確定為“查無此人”，仍需填寫隨訪表進行網(wǎng)絡直報，此后不需再繼續(xù)隨訪；對于暫時未找到但非“查無此人”的隨訪對象，每到既定的隨訪日期均應進行隨訪；對于戶籍為異地的流動人員，連續(xù)失訪2次后，即不再繼續(xù)隨訪，與戶籍地疾病預防控制機構聯(lián)系，核實相關信息后再進行轉介。若已失訪對象復出，則應按隨訪的規(guī)定和要求再次啟動隨訪。（6）隨訪管理方式

1)縣疾病疾病預防控制機構-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室三級隨訪管理方式

該隨訪方式主要適用于農村艾滋病病毒感染者/艾滋病病人較多的縣（市、區(qū)），基本模式詳見附件12。三級管理模式中的各級人員組成、工作機制和職責如下：

①縣疾病預防控制機構:主要負責對鄉(xiāng)級艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理人員的管理，疾病預防控制機構指定從事艾滋病防治的專業(yè)技術人員負責該項工作，可采用分片包干、責任到人的工作機制，明確每名工作人員的工作范圍。具體工作內容包括：

－基礎信息的收集和調查：了解轄區(qū)開展HIV抗體檢測的單位名稱和數(shù)量；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)量、服務范圍和服務能力；抗病毒治療機構、母嬰阻斷機構、美沙酮維持治療門診、針具交換點、婦女健康中心、結核病篩查機構和性病門診的名稱、數(shù)量和服務范圍。

－制定工作方案：根據(jù)當?shù)匕�滋病防治網(wǎng)絡和資源，制定轄區(qū)內艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理工作方案，提出隨訪工作下移的建議，提交當?shù)胤乐伟�滋病工作委員會辦公室。

－組建工作網(wǎng)絡、開展人員培訓：在當?shù)卣�府的組織和協(xié)調下，組建艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理工作網(wǎng)絡，并落實工作網(wǎng)絡中各相關單位的隨訪責任人，建立動態(tài)的溝通協(xié)調機制；對隨訪責任人進行培訓。

－指定隨訪責任人：建立現(xiàn)住址艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的動態(tài)管理閱覽表；根據(jù)感染者/病人的現(xiàn)住址情況，結合感染者/病人的意愿，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員商議安排相應的村醫(yī)進行隨訪，使每一個感染者/病人都有相應的隨訪責任人。

－技術支持和協(xié)調：協(xié)調鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和相關服務平臺之間的關系。定期與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)系，了解其隨訪、CD4檢測人數(shù)、抗病毒治療轉介以及其它相關轉介的人數(shù)和配偶人數(shù)，并與網(wǎng)絡直報信息進行對比，定期對隨訪單位進行現(xiàn)場督導，了解隨訪工作進展和存在的問題。對隨訪工作完成的數(shù)量和質量進行考核，年終根據(jù)考核結果兌現(xiàn)相關工作補助。

－CD4細胞檢測：定期組織完成鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院送來的CD4細胞檢測樣本的檢測和結果反饋。

－信息管理：收集和核對各隨訪責任單位的個案隨訪表，并在10個工作日內進行網(wǎng)絡直報。

②鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院:主要負責對鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保門診醫(yī)生組成，指定1人為信息管理員（原則上由單位負責人或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保組長兼任），負責本轄區(qū)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的信息收集、資料整理與上報。采用分片包干、責任到人的管理機制開展工作。其具體工作內容包括：落實縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構下達的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人管理工作指標，組織開展村醫(yī)培訓，根據(jù)每一個艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的現(xiàn)住址安排相應的村醫(yī)負責隨訪，指導和督促村醫(yī)完成轄區(qū)內艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的隨訪工作；定期開展CD4細胞檢測的抽血和送檢工作，把CD4細胞檢測結果及時反饋給村醫(yī)；協(xié)助村醫(yī)完成相關轉介工作；定期向村醫(yī)收集個案隨訪表，并進行審核，上交縣（市）疾病預防控制機構。負責隨訪工作中安全套、宣傳材料等物品的申領、保管及發(fā)放。

③村衛(wèi)生室：具體負責對艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的日常管理工作，由村衛(wèi)生室醫(yī)務人員組成，根據(jù)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的數(shù)量和分布，采取責任到人、工作指標與個人勞務報酬相結合的工作機制。具體工作內容包括：落實上級下達的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人管理工作指標，完成對轄區(qū)內的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的定期隨訪；定期組織艾滋病病毒感染者/艾滋病病人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行CD4細胞檢測采血，完成CD4細胞檢測結果的告知；對CD4細胞檢測結果小于等于350個/l的感染者/病人，負責與抗病毒治療定點機構聯(lián)系轉介事宜；根據(jù)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的需求，安排聯(lián)系美沙酮維持治療、針具交換、母嬰阻斷、結核診治、中醫(yī)藥治療等轉介服務，按要求填寫轉介通知單，與相關接收單位聯(lián)系，收集轉介回執(zhí)單；按要求完成配偶檢測；完成個案隨訪表的填寫，并于10個工作日內交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相關負責人；開展對隨訪對象的宣傳教育、行為干預、安全套發(fā)放、心理關懷與支持等工作。

2）縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構-服務平臺隨訪管理方式該管理方式主要適合城市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的隨訪管理以及部分不愿意由鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)進行隨訪管理的農村感染者/病人，基本模式詳見附件16。

對于正在抗病毒治療定點機構、美沙酮維持治療門診、婦幼保健機構、針具交換中心/點、婦女健康中心、男男性行為者干預活動中心及各類NGO設立的艾滋病干預服務平臺接受服務的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，原則上由相應的機構或服務平臺直接負責隨訪和管理。各機構或服務平臺指定隨訪責任人負責該平臺上的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的隨訪�？h級疾控機構負責技術指導、信息管理和督導，并完成對轄區(qū)內未在服務平臺接受隨訪的感染者/病人進行隨訪。具體工作內容如下：

①縣級疾病預防控制機構：了解轄區(qū)內在各服務平臺上接受相關服務的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的數(shù)量；向當?shù)胤乐伟�滋病工作委員會辦公室提出有關服務平臺承擔隨訪工作的建議；在當?shù)胤腊�辦的組織協(xié)調下，與服務平臺商議確定隨訪責任人；建立轄區(qū)內承擔隨訪工作的服務平臺的隨訪責任人檔案及聯(lián)系方式；向承擔隨訪工作的服務平臺提供相關工作表格，培訓隨訪責任人，指導其完成個案隨訪表的填寫；定期收集和核對個案隨訪表，并在10個工作日內進行網(wǎng)絡直報；組織完成CD4細胞檢測樣本的檢測和結果反饋工作；定期與各服務平臺聯(lián)系，了解其隨訪、CD4檢測人數(shù)、抗病毒治療轉介以及其它相關轉介的人數(shù)和配偶檢測人數(shù)，并與網(wǎng)絡直報信息進行對比，開展現(xiàn)場督導，了解隨訪工作進展和存在的問題；完成對轄區(qū)內未在服務平臺接受隨訪的感染者/病人進行隨訪；對轄區(qū)內隨訪工作完成的數(shù)量和質量進行考核；年終根據(jù)考核結果兌現(xiàn)相關工作補助。②服務平臺：作為隨訪責任單位負責其平臺上的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的隨訪，填寫個案隨訪表，并在10個工作日內將個案隨訪表報轄區(qū)縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構；定期組織感染者/病人進行CD4細胞檢測采血，完成送檢和CD4細胞檢測結果的告知；完成配偶檢測工作；對于需要其它服務的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，完成相關轉介工作，填寫轉介通知單，收集轉介回執(zhí)單。

對于同時接受抗病毒治療服務及其他服務的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，由抗病毒治療定點機構對其進行隨訪。未入組抗病毒治療，又同時在幾個服務平臺接受服務的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，由疾控機構協(xié)調確定其中一個服務平臺的工作人員作為隨訪責任人對其進行隨訪管理。

對于接受母嬰阻斷的陽性孕產婦在懷孕期和分娩后42天由婦幼保健機構隨訪，42天后轉介到屬地縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構，再由疾病預防控制機構協(xié)調確定后續(xù)隨訪責任人。陽性孕婦分娩的嬰兒由婦幼保健機構隨訪至18月，呈陽性者轉介到屬地縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構，再由疾病預防控制機構協(xié)調確定后續(xù)隨訪責任人。對已接受抗病毒治療的陽性產婦，分娩后及時轉介到屬地縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構進行后續(xù)隨訪。

3）縣級疾病預防控制機構-社區(qū)衛(wèi)生服務中心隨訪管理方式該管理方式主要用于艾滋病病毒感染者/艾滋病病人較多，社區(qū)衛(wèi)生服務中心健全且能承擔感染者/病人綜合管理的縣（市、區(qū)），主要針對城市艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的管理，基本模式詳見附件17。具體工作內容如下：

①縣（市）疾病預防控制機構：建立社區(qū)衛(wèi)生服務中心隨訪責任人檔案，組織對隨訪責任人進行培訓；根據(jù)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的現(xiàn)住址情況，確定社區(qū)衛(wèi)生服務中心應隨訪人數(shù)，結合艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的意愿，安排社區(qū)衛(wèi)生服務中心的隨訪責任人進行隨訪，保證每個艾滋病病毒感染者/艾滋病病人都有隨訪責任人進行定期隨訪；協(xié)調社區(qū)衛(wèi)生服務中心和相關服務平臺之間的關系；定期組織完成社區(qū)衛(wèi)生服務中心送來的CD4細胞檢測血樣的送檢和結果反饋；收集和核對個案隨訪表，并在10個工作日內進行網(wǎng)絡直報；及時與社區(qū)衛(wèi)生服務中心聯(lián)系，定期開展現(xiàn)場督導，并根據(jù)“艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息管理系統(tǒng)”，了解其隨訪、CD4檢測人數(shù)、抗病毒治療轉介以及其它相關轉介人數(shù)和配偶檢測人數(shù)，掌握隨訪工作進展和存在的問題；對隨訪工作完成的數(shù)量和質量進行考核；年終根據(jù)考核結果兌現(xiàn)相關工作補助。

②社區(qū)衛(wèi)生服務中心：落實縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構下達的隨訪任務，根據(jù)每個感染者/病人的現(xiàn)住址安排相應的社區(qū)醫(yī)生負責定期隨訪，填寫個案隨訪表，并進行審核，于10個工作日內上交縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構；定期開展CD4細胞檢測的抽血和送檢工作，并對檢測結果進行告知；對CD4細胞檢測結果小于等于350個/l的感染者/病人，負責與抗病毒治療定點機構聯(lián)系轉介事宜，并根據(jù)感染者/病人的需求，安排美沙酮維持治療、針具交換、母嬰阻斷、結核診治、中醫(yī)藥治療等轉介服務，包括填寫轉介通知單，聯(lián)系相關接收單位，收集轉介回執(zhí)單；開展配偶檢測工作。接受縣級以上疾病預防控制機構及相關部門督導。

4）縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構直接負責隨訪的方式該隨訪方式適用于對于艾滋病病毒感染者/艾滋病病人人數(shù)較少，社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）建設不完善的地區(qū)。由疾病預防控制機構直接承擔轄區(qū)感染者/病人的隨訪管理工作。隨訪責任人為疾病預防控制機構的工作人員。主要工作內容包括定期對感染者/病人進行隨訪，組織完成CD4細胞檢測和結果告知，對CD4細胞檢測結果小于等于350個/l的感染者/病人，負責與抗病毒治療定點機構聯(lián)系轉介事宜，并根據(jù)感染者/病人的需求，安排美沙酮維持治療、針具交換、母嬰阻斷、結核診治、中醫(yī)藥治療等轉介服務；對有固定性伴/配偶的感染者/病人，負責組織完成配偶告知和檢測工作；負責完成個案隨訪表的填寫，并在10個工作日內進行網(wǎng)絡直報；建立感染者/病人管理個人檔案；接受上級業(yè)務部門的督導。

（7）艾滋病病毒感染者/艾滋病病人流動時的管理

艾滋病病毒感染者/艾滋病病人流動時（指持外地戶籍，在居住地生活6個月以上，有固定居住的場所），由流入地的疾病控制機構按規(guī)定管理。

1)流出地的管理

縣（區(qū)）級疾病預防控制機構和/或隨訪責任人如發(fā)現(xiàn)本地管理的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人流動到其它地區(qū)，應在發(fā)現(xiàn)后由原隨訪責任人與其商議是否愿意變更隨訪責任人。若艾滋病病毒感染者/艾滋病病人愿意由流入地的縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構隨訪，則由原隨訪責任人所在地的縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構與流入地縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構聯(lián)系后變更隨訪責任人的事宜，告知其流入地的縣（區(qū)）級疾病預防控制機構，提供流出的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的姓名、流入地的具體地址等基本情況的“轉介通知單”（附件13）。經流入地核實確認接收后，由流出地對網(wǎng)絡直報個案隨訪表進行現(xiàn)住址訂正。若艾滋病病毒感染者/艾滋病病人不愿意變更隨訪責任人，則繼續(xù)由原隨訪責任人與其商議和約定隨訪時間和方式。如果不清楚流出的具體時間和流入地詳細地址，則應做好記錄，寫明具體情況，在流出地按失訪處理。

2)流入地管理

縣（區(qū)）級疾病預防控制機構對流入本地的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人需要了解和核實其在原戶籍地/居住地接受隨訪的情況，如果接受過隨訪，可參考流出地疾病預防控制機構開出的“轉介通知單”，填寫“接收通知單”（附件14），通知原居住地的縣（區(qū)）疾病預防控制機構在“艾滋病網(wǎng)絡直報信息系統(tǒng)”中訂正“現(xiàn)住址”。如果沒有接受過隨訪，按照屬地管理的原則，進行追蹤、隨訪管理并提供相關服務。

流入地應根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，對流入本地的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人提供關懷救助服務。如流入的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人已發(fā)生除結核病以外的其他機會性感染癥狀，流入地的醫(yī)療部門應根據(jù)臨床癥狀進行必要應急處，待病人的狀況穩(wěn)定后，根據(jù)各地實際情況，按現(xiàn)住地的規(guī)定接受治療服務或可動員和轉介其回原戶籍所在地接受治療服務。。

（8）監(jiān)管場所艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的隨訪管理監(jiān)管場所包括看守所、戒毒所、收容教育所、監(jiān)獄和勞教場所等，主要負責完成場所內艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的個案隨訪和出所轉介工作。屬地縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構負責提供技術支持，完成出所感染者/病人的轉介接收和后續(xù)隨訪安排。具體工作內容如下：

1)監(jiān)管場所

組織完成所內艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的CD4細胞檢測（抽血、送檢和結果告知），填寫個案隨訪表，定期交縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構進行網(wǎng)絡直報；對于CD4細胞檢測結果低于350個/l或發(fā)生機會性感染的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，由監(jiān)管場所負責組織完成相關抗病毒治療和機會性感染治療，所在地的縣級醫(yī)療機構配合完成治療工作，并提供相應技術支持；對于入所前已接受抗病毒治療的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，監(jiān)管場所醫(yī)務室要做好治療的銜接工作（由縣級抗病毒治療定點機構負責開展相應的臨床檢驗，并提供抗病毒治療藥品）；負責將出所（監(jiān)）的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人在出所（監(jiān)）前30個工作日內轉介到監(jiān)管場所所屬的縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構，填寫轉介通知單，并提供相關咨詢和后續(xù)隨訪服務信息；將已接受艾滋病抗病毒治療的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人轉介到戶籍所在地縣（市、區(qū)）抗病毒治療定點機構（戶籍所在地縣未開展抗病毒治療的，轉介到州市抗病毒治療機構）；對于已經接受抗病毒治療的外地艾滋病病毒感染者/艾滋病病人，應在出所前了解其出所后的去向，根據(jù)其出所后的去向，把其相關信息在出所（監(jiān)）前30個工作日內轉到現(xiàn)住址或戶籍地疾病預防控制機構，由現(xiàn)住址或戶籍地疾控機構將相關治療信息轉到相應的抗病毒治療定點醫(yī)院。

2)縣（市、區(qū)）疾病預防控制機構

協(xié)助完成CD4細胞檢測，對監(jiān)管場所開展艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理提供技術支持，包括指導完成個案隨訪表的填寫、CD4細胞檢測的咨詢和出所轉介工作；定期收集和審核個案隨訪表，并完成個案隨訪表的網(wǎng)絡直報；負責完成屬地監(jiān)管場所轉介的現(xiàn)住址在當?shù)氐母腥菊?病人的后續(xù)隨訪工作。(五)保密與資料管理

未經本人或者其監(jiān)護人同意，任何單位或者個人不得公開艾滋病病毒感染者/艾滋病病人及其家屬的姓名、住址、工作單位、肖像、病史資料以及其他可能推斷出其具體身份的信息。凡是含有上述信息的資料必須設專人保管，保存在帶鎖的文件柜中。

五、督導與評估（一）組織

由各級衛(wèi)生行政部門負責組織，各級艾滋病防治領導（協(xié)調）機構協(xié)調有關部門參與，并將艾滋病防治工作納入整體考核內容，定期進行檢查。（二）日常技術支持和督導

省（市、區(qū)）和地（市、州）級疾病預防控制機構應利用“全國艾滋病綜合防治數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)”動態(tài)掌握艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理各項指標（首次隨訪率、隨訪率、CD4細胞檢測率和配偶檢測率）的完成情況，每季度收集和分析各縣（市、區(qū)）轉介工作報表，對工作滯后的地（市、州）、縣（市、區(qū)）進行技術指導�？h（市、區(qū)）疾病預防控制機構每月收集各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、醫(yī)療機構和艾滋病防治服務平臺開展告知、隨訪和轉介服務的人數(shù)和相關信息，與網(wǎng)絡直報數(shù)據(jù)進行對照，及時發(fā)現(xiàn)存在問題，指導和督促告知責任人和隨訪責任人按要求開展工作。

（三）現(xiàn)場督導和考核

上級單位將艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的管理納入本單位防治工作的考核任務。

督導考核內容包括：艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理的相關文件、資料，包括檢測記錄、隨訪記錄、失訪報告、治療檔案、管理計劃等；當?shù)貙Π�滋病病毒感染�?艾滋病病人告知、首次隨訪、首次隨訪與后續(xù)隨訪之間的銜接機制、后續(xù)隨訪責任落實情況及相關具體工作（隨訪、CD4細胞檢測、配偶HIV檢測、轉介）的完成情況、相關信息的報告與管理和經費落實與使用情況；流動人員中的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人是否納入本地管理體系；隨訪責任書落實情況；居住本地的艾滋病病毒感染者/艾滋病病人（包括本地戶籍和外地戶籍）有關治療方面的申訴情況等，并及時協(xié)調解決告知和隨訪工作中存在的困難和問題。

督導方法包括：聽取匯報、查看原始資料、訪談關鍵人員、現(xiàn)場查看等。

現(xiàn)場督導結束后，除口頭反饋督導結果外，應向接受督導地區(qū)或單位進行書面反饋，提出存在的問題和工作建議。有關檢查結果應及時通報，并根據(jù)考核情況確定補助費用的額度。

六、經費保障

經費保障是艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理工作順利開展的前提。各地要多渠道籌集資金，保證中央轉移支付、示范區(qū)、省市級專項經費及項目經費�？顚Ｓ�，結合各項指標的完成進度和質量建立符合當?shù)貙嶋H的激勵機制，對告知責任人和隨訪責任人給予相應勞務補助。

附件1隨訪責任書

隨訪責任書

根據(jù)《艾滋病防治條例》，為加強艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的管理，減少感染艾滋病造成的傷害，以及減少艾滋病的進一步傳播，同時及時、有效地為艾滋病病毒感染者/艾滋病病人提供關懷、支持和服務，應加強和落實艾滋病病毒感染者/艾滋病病人的隨訪工作。為此，隨訪執(zhí)行單位與隨訪責任人特簽訂本《隨訪責任書》。

在執(zhí)行醫(yī)學隨訪工作中，隨訪人履行以下職責：

1.遵守國家艾滋病相關法律、法規(guī)，宣傳國家艾滋病防治相關政策。2.參加隨訪責任人相關培訓，掌握艾滋病醫(yī)學隨訪相關技能和信息。3.按隨訪工作要求，如期完成“個案隨訪表”。

4.提供檢測與治療服務：對艾滋病病毒感染者，指導其定期到指定疾病

預防控制機構進行CD4+細胞計數(shù)檢測，對符合治療要求和免費治療條件的艾滋病病人提供免費的抗病毒治療和規(guī)定的抗機會性感染治療。5.提供相關咨詢和干預服務：包括艾滋病相關知識咨詢、發(fā)放安全套、

提供同伴教育、藥物維持治療、清潔針具交換、母嬰阻斷等信息。6.協(xié)助或提供生活救助及關懷。7.提供當?shù)馗鞣N醫(yī)療服務信息。

8.按照國家艾滋病相關法律、法規(guī)要求對隨訪對象的個人信息嚴格保密。

隨訪執(zhí)行單位：

單位負責人簽字：

年月日

隨訪責任人簽字：

年月日附件2個案隨訪表

卡片編號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□隨訪狀態(tài)：□隨訪（第____次）（當前是否羈押：□是□否）

□失訪（原因：□外出□拒絕隨訪□羈押□轉入時地址不詳.此次隨訪結束）□查無此人（以后無需隨訪）

患者姓名：（患兒家長姓名：）身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□性別：□男□女聯(lián)系電話：現(xiàn)住地址（詳填）：________省________市________縣________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）__________村______（門牌號）是否已死亡：□是（死亡日期：_________年_____月_____日）□否（跳至下一欄）死亡時病程階段：□艾滋病病毒感染者□艾滋病病人主要死因：□艾滋病□自殺□吸毒過量□其他（請注明）（死亡個案隨訪到此結束）過去6個月有無以下臨床表現(xiàn)（可多選）：□無不適臨床表現(xiàn)□最近3個月內體重下降10%以上□半年內活動性肺結核或/和肺外結核□原因不明發(fā)熱持續(xù)1個月及以上□成人鵝口瘡□原因不明腹瀉持續(xù)1個月及以上□反復發(fā)作的單純皰疹□咳嗽、咳痰持續(xù)1個月及以上□其他艾滋病相關性疾病________病程階段：□艾滋病病毒感染者□艾滋病病人（艾滋病確診日期：_________年_____月_____日）當前配偶/固定性伴感染狀況：□無配偶/固定性伴□未查/不詳□陰性□陽性□檢測結果不確定若當前配偶/固定性伴感染狀況為陽性，其卡片編號為：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□子女檢測狀況：子女數(shù)______（其中陽性______人，陰性______人，檢測結果不確定______人，未/不詳______人）現(xiàn)在是否為同伴教育員：□是□否過去3個月，是否每次發(fā)生性行為都用安全套：□是□否□未發(fā)生性行為如果回答“否”，在最近3個月有______人與您有過性行為？過去3個月，是否共用過注射器注射毒品：□是□否□無注射吸毒行為如果回答“是”，在最近3個月有______人與您共用過注射器？過去3個月，是否參加針具交換：□是□否□無注射吸毒行為如果回答“是”，在最近3個月交出針具______支/換回針具______支？目前是否接受社區(qū)美沙酮維持治療：□是（社區(qū)美沙酮維持治療編號：□□□□□□□□□□□□□）□否若為育齡婦女，目前為：□孕期□產后□非以上2種情況若在“孕期”或“產后”，在孕期、產時、產后是否為預防母嬰傳播服用抗病毒治療藥物？□是□否過去6個月您或您的家庭是否獲得過來自親戚、朋友以外的其他組織或個人的關懷、支持和服務：宣傳咨詢（宣傳材料、咨詢服務）：□是（獲得安全套____個/獲得宣傳材料____份）□否藥物提供（提供抗機會性感染藥物）：□是□否關懷救助（經濟支持、生活幫助）：□是□否過去6個月是否接受過結核病篩查：□是（□肺結核□肺外結核□未患結核□結果不清楚）□否目前是否接受抗病毒治療：□是（抗病毒治療編號：□□□□□□□□□□□□□）□否自上次隨訪以來，做過CD4檢測____次（最近一次CD4檢測結果：______個/μl；檢測日期：______年____月____日）隨訪執(zhí)行單位：_____________備注：隨訪責任人：___________隨訪日期：______年____月____日++《個案隨訪表》填表說明

卡片編號：由網(wǎng)絡報告系統(tǒng)自動生成，與傳染病報告卡一致。隨訪責任人不填寫此項內容。通

過系統(tǒng)自動打印“個案隨訪表”或由報告單位網(wǎng)絡直報錄入員將網(wǎng)絡自動生成的編號抄寫至此處。隨訪狀態(tài)：在相應的內容前打√。若選擇“隨訪”，應填寫隨訪次數(shù)，同時必須選擇其當前是

否羈押。選擇“是”指目前仍在羈押場所內羈押;選擇“否”指目前非羈押或既往羈

押本次隨訪時已釋放�！笆гL”是指在既定隨訪期，艾滋病病毒感染者或艾滋病病人由于種種原因而無法被隨訪到，隨訪責任人無法再了解他們的狀況。選擇“失訪”后必須選擇其失訪原因，為“外出”、“拒絕隨訪”、“羈押”和“轉入時地址不詳”，只能選其一。“外出”指隨訪期間通過艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人、家屬或知情人告知其不在本地；“拒絕隨訪”指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人由于種種原因本次不愿接受隨訪；“羈押”指目前仍在羈押場所內羈押；“轉入時地址不詳”指在轉介的過程中，轉出地隨訪責任人未將地址填寫詳細。若本人未隨訪到，但通過知情人或電話隨訪等方式可獲得其有關信息，完成隨訪內容，則不屬于“失訪”。對于暫時未找到但非“查無此人”的隨訪對象，每到既定的隨訪日期仍應進行隨訪�！安闊o此人”，指首次隨訪時通過多種途徑調查核實被隨訪人提供的姓名、現(xiàn)住地址、戶籍地址和聯(lián)系電話均為虛假信息，而無法聯(lián)系到被隨訪人的情況。若首次隨訪狀態(tài)確定為“查無此人”，此后無須繼續(xù)隨訪。

患者姓名、性別、身份證號、聯(lián)系電話、現(xiàn)住地址五項內容在“艾滋病網(wǎng)絡直報信息系統(tǒng)”上打印該艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的“隨訪表”時自動生成，但執(zhí)行隨訪人員在隨訪時，應進一步核實。如發(fā)現(xiàn)原記錄變更、錯誤或空缺，應在原記錄處進行更正或補充。

患者姓名：根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份證或戶口簿登記的姓名填寫，如艾滋病病

毒感染者或艾滋病病人為14歲以下的未成年人，則還應填寫其家長的姓名。性別：在相應的內容前打√。

身份證號：根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人身份證填寫。

聯(lián)系電話：每次隨訪都必須詢問其變動情況。應填寫艾滋病病毒感染者或艾滋病病人本人同意

提供的個人、家庭、親戚朋友或單位電話號碼。

現(xiàn)住地址：每次隨訪都必須詢問其變動情況。應填寫艾滋病病毒感染者或艾滋病病人目前實際

居住的詳細地址，能夠隨訪到，可以是家庭住址，也可以是臨時住址，如醫(yī)院、租住

的民房或賓館。若為臨時住址，還應填寫其他更長期居住的現(xiàn)住地址，或詢問其遷移

動向并記錄于備注中。

是否已死亡：若已死亡，填寫實際死亡的公歷日期。

死亡時病程階段：病例死亡時，被診斷的艾滋病病程結果。

主要死因：按法定死因確定機構或部門（如醫(yī)院、公安部門等）確定的死亡原因填寫，如無上

述依據(jù)，按隨訪時了解狀態(tài)填寫。只有在診斷為艾滋病并已作“艾滋病”的網(wǎng)絡直報

后，主要死因才能報告為“艾滋病”。

過去6個月有無以下臨床表現(xiàn)：可以多選，結合觀察結果和詢問情況，在相應的選項前打√。

艾滋病相關性疾病包括：嚴重的細菌性感染、播散性非結核分枝桿菌感染、念珠菌病、隱球菌病、肺孢子蟲肺炎，播散性真菌病、巨細胞病毒感染、帶狀皰疹病毒感染、弓

形蟲腦病、卡波西肉瘤、非何杰金淋巴瘤等。

病程階段：根據(jù)艾滋病病毒感染者/艾滋病病人相關的國家診斷標準，在隨訪時按實際已診斷

情況選擇。艾滋病確診日期：隨訪時首次被診斷為艾滋病病人的情況下填寫。當前配偶/固定性伴感染狀況：配偶/固定性伴包括艾滋病病毒感染者或病人的配偶或同居者。根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人提供的信息在相應的內容前打√。若配偶為陽性，需填寫配偶卡片編號。

有無HIV陽性子女：根據(jù)艾滋病病毒感染者或艾滋病病人提供的信息在相應的內容前打√�，F(xiàn)在是否為同伴教育員：同伴教育員指該類人群中經過選擇、強化培訓，并在所屬人群中協(xié)助開展艾滋病防治工作的人員。

過去3個月，是否每次發(fā)生性行為都用安全套：指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人過去3個月

發(fā)生過性行為時安全套的使用情況（包括婚內、婚外）。如果過去3個月未發(fā)生過性

行為，選擇最后一項。

過去3個月，是否共用過注射器注射毒品：指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人過去3個月共

用注射器注射毒品的情況。如果過去3個月無注射吸毒行為，選擇最后一項。

過去3個月，是否參加針具交換：指艾滋病病毒感染者或艾滋病病人中的注射吸毒人員過去3個月參加針具交換活動的狀況。如果過去3個月無注射吸毒行為，選擇最后一項。

若為育齡婦女完成如下問題：目前育齡婦女的孕產情況，在相應的內容前打√。產后指產后6

個月內。并根據(jù)實際情況選擇在孕期、產時、產后是否為預防母嬰傳播服用抗病毒治療藥物。

過去6個月您或您的家庭是否獲得過來自親戚、朋友以外的其他組織或個人的關懷、支持和

服務：關懷支持與服務主要指：

宣教咨詢：發(fā)放宣教材料，免費提供安全套，提供咨詢和家庭護理培訓等。

藥物提供：對需要抗機會性感染治療的艾滋病病人免費或部分免費提供藥物。關懷救助：（1）符合條件的納入民政部門低保對象；（2）對未納入民政部門低保對象的感染者、病人及家屬每人每月能得到一定補助；（3）子女免費接受九年義務教育；（4）提供開

展生產自救、參加互助小組、就業(yè)等幫助。

過去6個月是否接受過結核病篩查：根據(jù)是否接受過結核病篩查的實際情況選擇。若接受過結

核病篩查，應在后面的括弧內選擇實際的檢測結果。目前是否接受抗病毒治療：根據(jù)本次隨訪時是否接受抗HIV藥物治療的實際情況選擇。選擇

“是”，則必須按要求填寫13位抗病毒治療號。目前是否接受社區(qū)美沙酮維持治療：根據(jù)本次隨訪時是否接受社區(qū)美沙酮維持治療的實際情況選擇。選擇“是”，則必須按要求填寫社區(qū)美沙酮維持治療號。

自上次隨訪以來，做過CD4+檢測次：根據(jù)上次隨訪以來接受過CD4+檢測的實際情況填寫

（含本次隨訪采血檢測）。若填寫的次數(shù)非“0”，則須在后面填寫最近一次CD4檢測結果及相應檢測時間（若此次隨訪采血檢測CD4+，其結果填為最近一次檢測結果，并填寫相應的檢測日期。檢測日期指做CD4+的實驗室檢測日期，而非報告打印日期或報告簽發(fā)日期）。

隨訪執(zhí)行單位：負責隨訪調查和填寫《個案隨訪表》的單位。

隨訪責任人：負責隨訪調查和填寫《個案隨訪表》的人的姓名。隨訪日期：完成隨訪調查并填寫《個案隨訪表》的日期。

+附件3艾滋病病毒感染者/艾滋病病人管理流程圖

艾滋病病毒感染者/艾滋病病人管理流程圖

檢測前咨詢或信息提供抽血初篩發(fā)現(xiàn)單位結果告知陰性：結果告知、咨詢/信息提供，預防危險行為的發(fā)生陰性陽性：結果告知、咨詢確證送檢陽性

填寫疫情報告卡，進行網(wǎng)絡直報結果告知、首次隨訪、CD4檢測及轉介，填寫首次隨訪表，完成網(wǎng)絡直報陽性后續(xù)隨訪隨訪責任單位附件4

HIV抗體篩查檢測報告單

HIV抗體篩查檢測報告單

秘密

*

編號：

年月日年齡：送檢單位送檢標本姓名送檢日期樣本來源*：性別：□男□女________________身份證號碼*：□□□□□□□□□□□□□□□□□□聯(lián)系方式（現(xiàn)住地址/電話）*：__________________________________________________檢測方法日期ELISAPA快速結論檢測者簽發(fā)者報告日期備注檢測結果年月日篩查檢測單位或實驗室（公章）*為必填項目。1.篩查結果為陽性反應時，2.樣本來源：

1術前檢查○

5婚前檢查（含涉外婚檢）○

9女性陽性者子女檢測○

13無償獻血人員檢測○

17婦教所/女勞收教人員檢測○

2受血（制品）前檢查○3性病門診4其他門診○○

6孕產期檢查7檢測咨詢8陽性者配偶或性伴檢測○○○10職業(yè)暴露檢測11娛樂場所人員體檢12有償供血（漿）人員檢測○○○14出入境人員體檢15新兵體檢16強制/勞教戒毒人員檢測○○○18其他羈押人員體檢○19專題調查（請注明人群）○20其他（請注明）○

附件5HIV抗體復檢檢測單

HIV抗體復檢檢測單

秘密

送檢日期

編號

年月日

送檢單位送檢樣品血（全血□血漿□血清□）唾液□尿□送檢人群姓名國籍性別民族年齡職業(yè)既往病史____________省__________市________縣（區(qū)）_____________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）現(xiàn)住址____________村__________（門牌號）____________省__________市________縣（區(qū)）_____________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）戶籍地址____________村__________（門牌號）初篩復檢（第一次）復檢（第二次）ELISA□PA□ELISA□PA□ELISA□PA□檢測方法化學發(fā)光□RT□化學發(fā)光□RT□化學發(fā)光□RT□其它實驗：______其它實驗：______其它實驗：______檢測日期試劑廠家批號有效日期檢測結果年月日陽性□陰性□年月日年月日陽性□陰性□陽性□陰性□復檢結論HIV抗體待確證□陰性□檢測者審核者送檢單位（公章）：備注：電話:郵編:

中國疾病預防控制中心制訂附件6HIV抗體確認/替代策略檢測報告單

HIV抗體確認/替代策略檢測報告單

秘密

編號：

年月日年齡：送檢單位送檢標本送檢日期樣本來源姓名：________________性別：□男□女身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□聯(lián)系方式（現(xiàn)住地址/電話）：__________________________________________________檢測方法日期檢測結果篩查試劑1篩查試劑2篩查試劑3WB替代策略結論檢測者簽發(fā)者報告日期備注2受血（制品）前檢查○

6孕產期檢查○

10職業(yè)暴露檢測○

14出入境人員體檢○

18其他羈押人員體檢○

年月日檢測單位或實驗室（公章）樣本來源：

1術前檢查○

5婚前檢查（含涉外婚檢）○

9女性陽性者子女檢測○

13無償獻血人員檢測○

17婦教所/女勞收教人員檢測○

3性病門診4其他門診○○

7檢測咨詢8陽性者配偶或性伴檢測○○11娛樂場所人員體檢12有償供血（漿）人員檢測○○15新兵體檢16強制/勞教戒毒人員檢測○○19專題調查（請注明人群）○20其他（請注明）○

附件7艾滋病病毒抗體初篩陽性結果告知書

樣本編號：

為保護您和家人的身體健康，我們?yōu)槟�進行了艾滋病病毒抗體篩查檢測，本次初篩結果為陽性，提示你很有可能感染了艾滋病病毒，但是否感染還有待于進一步做確證實驗。請您于年月日來查看您的確證結果，到時有關人員將對您的最終檢測結果進行詳細解釋。

由于艾滋病病毒感染會通過性行為、血液途徑和母嬰途徑傳播，為保護你和您的家人及朋友的健康，請在發(fā)生性行為時使用安全套，不要與他人共用注射器，慎重考慮您的懷孕和分娩問題，尋求相關母嬰阻斷服務。

我們將對您的檢測結果和有關信息嚴格保密。

如您需要相關咨詢，請與（單位名稱），聯(lián)系電話：。

告知機構名稱：告知醫(yī)生簽名：

告知時間：

艾滋病病毒抗體初篩陽性結果告知存根

樣本編號：本人（身份證號）經過醫(yī)務人員的告知和解釋，已知道本人艾滋病病毒抗體初篩檢測結果、相關預防知識和后續(xù)服務信息。

檢測對象簽字：告知醫(yī)生簽名：告知時間：

告知機構（蓋章）

附件8艾滋病病毒抗體篩查陽性送檢單

秘密

送檢單位送檢標本姓名：

性別：□男□女

送檢日期樣本來源年齡：

樣本編號：

年月日身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□戶籍地址：_________________________________________________現(xiàn)住地址：_________________________________________________聯(lián)系電話：民族：職業(yè)：婚姻狀況：文化程度：最可能的感染途徑：檢測方法（注明試劑廠家、批號及有效期））結論檢測者送檢單位（公章）電話郵編1.ELISA檢測要求注明S/CO值。2.樣本來源：(單選)檢測樣本來源(單選)：□術前檢測

□婚前檢查(含涉外婚姻)□女性陽性者子女檢測□無償獻血人員檢測□婦教所/女勞收教人員檢測

3.最可能的感染途徑最可能的感染途徑(單選)：□注射毒品□采血(漿)

□異性傳播□輸血/血制品

□同性傳播□母嬰傳播

□性接觸+注射毒品□職業(yè)暴露

□受血(制品)前檢測□孕產期檢查□職業(yè)暴露檢測□出入境人員體檢□其他羈押人員體檢

□性病門診□檢測咨詢

□娛樂場所人員體檢□新兵體檢□專題調查

□其他就診者檢測□陽性者配偶或性伴檢測

□有償供血(漿)人員檢測

□強制/勞教戒毒人員檢測

□其他_______(請注明)

審核者備注：本表全部由送檢單位填寫日期檢測結果□其他______(請注明)□不詳

附件9艾滋病病毒抗體陽性確證結果告知書

：

為保護您和家人的身體健康，保護公眾健康，根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《艾滋病防治條例》等法規(guī)和政策的相關要求，我們對您進行了艾滋病抗體檢測，經檢測您已感染了艾滋病病毒，現(xiàn)將相關信息通知如下：

1、請您于1周內到縣（市、區(qū)）疾病預防控制中心艾滋病科進行咨詢（聯(lián)系電話）。工作人員會及時安排您免費進行細胞免疫功能測定（CD4測定），并幫助您獲得相應的免費治療關懷服務。

2、根據(jù)我國法律規(guī)定，您及您的家人享有的婚姻、就業(yè)、就醫(yī)、入學等合法權益受法律保護。根據(jù)國家“四免一關懷”政策和云南省相關救助政策，對符合條件者，可享受免費CD4檢測、結核病篩查治療、抗病毒治療、母嬰阻斷、免費入學和生活救助等關懷服務。

3、根據(jù)我國法律規(guī)定，您應當履行以下義務:

（1）接受疾病預防控制機構或出入境檢驗檢疫機構的流行病學調查和指導。（2）將感染或者發(fā)病的事實及時告知配偶和與您有性關系的人；若您拒絕告知配偶，疾病預防控制機構有權在1個月內通過合適的方式告知您的配偶。

（3）就醫(yī)時，將感染或者發(fā)病的事實如實告知接診醫(yī)生。

（4）采取必要的防護措施，防止感染他人，不得以任何方式故意傳播艾滋病。4、我們將對您的病情和有關信息嚴格保密。

5、若您的合法權利受到侵害或被拒絕服務，您可以向云南省防治艾滋病局舉報，舉

報電話：0871-7195159。您還可以與云南省疾病預防控制中心性病艾滋病防制中心聯(lián)系（電話：0871-3611773），獲得24小時的免費咨詢服務。

告知機構名稱：告知人簽名：告知時間：

艾滋病病毒抗體陽性確證結果告知書存根

本人（身份證號）經過醫(yī)務人員的告知和解釋，已知道本人HIV感染狀況、預防知識、感染者的權利及義務、關懷救治信息和服務機構的信息。

告知醫(yī)生簽字：告知日期：配偶（有□無□）配偶告知方式：（1）由本人告知（本人/醫(yī)生簽字）/告知時間：（2）由醫(yī)務人員告知（本人/醫(yī)生簽字）：/告知時間：

告知單位（蓋章）

樣本編號：附件10轉介通知單（羈押場所）監(jiān)管場所艾滋病病毒感染者/艾滋病病人綜合管理工作流程圖告知責任人定期與轄區(qū)CDC聯(lián)系，轄區(qū)CDC網(wǎng)絡直報（傳染病卡、性艾附卡、個案隨訪表）疫情報告?zhèn)�案隨訪表所內告知首次個案隨訪有集中式管理條件的場所1.確證結果告知2.填寫結果告知書3.安排首次CD4檢測4.填寫首次個案隨訪表5.結核病篩查性病門診美沙酮維持治療門診個案隨訪表所內隨訪（有集中式管理條件的場所）1.每3個月隨訪1次2.填寫個案隨訪表3.視首次CD4檢測情況安排CD4檢測4.所內抗病毒治療，完成相關藥口申報、管理及治療相關表格的填寫5.相關轉介出所出所前告知和隨訪轉介轉介移交屬地CDC開展后續(xù)隨訪管理工作母嬰阻斷服務機構隨訪艾滋病定點醫(yī)療機構檢測發(fā)現(xiàn)1.檢測前咨詢和信息提供2.收集受檢人詳細信息3.抽血4.送檢初篩5.初篩陽性告知6.填寫初篩告知書7.初篩陽性送檢8.確證送檢9.確證報告反饋無集中式管理條件的場所1.確證結果告知2.填寫結果告知書3.安排首次CD4檢測4.填寫首次個案隨訪表5.結核病篩查結核病診斷治療機構有關部門/社區(qū)精神、心理治療門診監(jiān)管場所告知和隨訪責任人負責完成附件11醫(yī)學轉介卡編號：編號：轉介單位：轉介卡被轉介者：單位：現(xiàn)有已在我中心接受服務。本機構不能為其提供其需要的以下服務：需提供的轉介服務：□抗病毒治療/機會性感染治療□抗病毒治療/機會性感染治療□結核病診斷和治療□結核病診斷和治療□母嬰阻斷□母嬰阻斷□美沙酮維持治療□針具交換□性病防治□心理咨詢□其它備注：□美沙酮維持治療□針具交換□性病防治□心理咨詢□其它特轉介到你處，請給予提供相關幫助。如有疑問，請與本機構聯(lián)系。地址：電話：感謝貴單位大力協(xié)助。致轉介單位聯(lián)系人禮年月日轉介單位聯(lián)系人年月日回執(zhí)已到我單位接受服務。備注：轉介單位：經手人簽名年月日附件12轉介通知單及填寫說明

轉介通知單編號：____________

現(xiàn)有我地管理艾滋病病毒感染者/艾滋病病人__________________（卡片編號：______________________，身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□），由于___________________的原因，即將流動入

___________________________________________。其流入地居住地址為________省________市________縣（區(qū)）________鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)__________村______(門牌號)，本人聯(lián)系電話____________________。

請貴單位給予相關的隨訪、關懷與救助。如有疑問，請與我單位聯(lián)系。此致

敬禮

單位（蓋章）：聯(lián)系電話：責任人（簽名）：_____年______月_____日

轉介通知單（副頁）編號：____________

__________________________：

現(xiàn)有我地管理艾滋病病毒感染者/艾滋病病人__________________（卡片編號：______________________，身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□），由于___________________的原因，即將流動入

___________________________________________。其流入地居住地址為________省________市________縣（區(qū)）________鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)__________村______(門牌號)，本人聯(lián)系電話____________________。

請貴單位給予相關的隨訪、關懷與救助。如有疑問，請與我單位聯(lián)系。此致

敬禮

單位（蓋章）：聯(lián)系電話：責任人（簽名）：_____年______月_____日

《轉介通知單》填寫說明

此單為艾滋病病毒感染者/艾滋病病人流動出現(xiàn)住地址時，由流出地縣/區(qū)疾病預防控制機構填寫。艾滋病病毒感染者/艾滋病病人流出地縣/區(qū)疾病預防控制機構保留主頁原件存檔，并通過傳真、郵寄等方式將主頁復印件發(fā)送至流入地疾病預防控制機構；艾滋病病毒感染者/艾滋病病人攜帶副頁。附件13接收通知單及填寫說明

接收通知單

編號：____________

__________________________：

現(xiàn)有貴單位管理艾滋病病毒感染者/艾滋病病人__________________（卡片編號：____________________，身份證號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□），由于_____________________原因，流動入我單位所屬縣/區(qū)。其本人現(xiàn)住地址為：________省________市________縣（區(qū)）________鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)__________村______(門牌號)，本人聯(lián)系電話：______________。請貴單位登錄網(wǎng)絡報告系統(tǒng)，修改現(xiàn)住地址，以便我單位進行管理、隨訪，以及提供相關關懷與救助。如有疑問，請與我單位聯(lián)系。此致

敬禮

單位（蓋章）：聯(lián)系電話：責任人（簽名）：_____年______月_____日

《接收通知單》填寫說明

此單為艾滋病病毒感染者/艾滋病病人流入地縣/區(qū)疾病預防控制機構填寫。艾滋病病毒感染者/艾滋病病人流入地縣/區(qū)疾病預防控制機構保留原件存檔，并通過傳真、郵寄等方式將復印件發(fā)送至艾滋病病毒感染者/艾滋病病人流出地縣/區(qū)疾病預防控制機構。附件14艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪縣疾控疾病預防控制機構-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院-村衛(wèi)生室管理模式

服務平臺：1.美沙酮門診2.抗病毒治療點3.母嬰阻斷點4.結核門診5.婦女健康中心6.針具交換點7.中醫(yī)藥治療平臺8.草根組織……1.基礎信息的收集和調查2.制定工作方案3.組建工作網(wǎng)絡、開展人員培訓4.制定隨訪責任人5.技術支持和協(xié)調6.CD4細胞檢測7.信息管理縣CDC鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院1.落實縣（市、區(qū)）CDC下達的工作指標2.開展村醫(yī)培訓，指導和督促村醫(yī)完成隨訪工作3.定期開展CD4細胞檢測的相應工作，包括抽血、送檢、結果反饋4.協(xié)助村醫(yī)完成相關轉介工作5.定期收集村醫(yī)的個案隨訪表，審核后上報縣（市、區(qū)）CDC負責隨訪過程中安全套等宣傳物品的申領、保管和發(fā)放1.落實上級下達的工作指標，完成對轄區(qū)內感染者/病人的隨訪2.定期組織感染者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做CD4細胞檢測，并負責告知結果3.對于達到轉介標準的，根據(jù)感染者/病人的要求，開展相應的轉介工作4.按要求完成配偶檢測工作5.完成個案隨訪表的填寫，10個工作日內交鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相關負責人6.開展對隨訪對象的宣傳教育、行為干預、安全套發(fā)放、心理關懷與支持等工作村衛(wèi)生室附件15艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪縣疾控中心-服務工作流程圖模式工作職責：1.落實縣疾控中心下達的工作指標，完成對轄區(qū)內感染者/病人的隨訪2.負責CD4細胞檢測的采血和送檢，并負責告知結果3.對于達到轉介標準的，根據(jù)感染者/病人的要求，開展相應的轉介工作4.按要求完成配偶檢測工作5.完成個案隨訪表的填寫，10個工作日內交縣疾控中心相關負責人6.開展對隨訪對象的宣傳教育、行為干預、安全套發(fā)放、心理關懷與支持服務平臺：1.美沙酮門診2.抗病毒治療點3.母嬰阻斷點4.結核門診5.婦女健康中心6.針具交換點7.中醫(yī)藥治療平臺8.草根組織……縣疾控中心工作職責：1.基礎信息的收集2.制定工作方案3.開展人員培訓4.制定隨訪責任人5.技術支持和協(xié)調6.CD4細胞檢測7.信息管理8.網(wǎng)絡直報9.考核和兌現(xiàn)經費

附件16艾滋病病毒感染者/艾滋病病人隨訪縣（市、區(qū)）疾控中心-社區(qū)衛(wèi)生服務中心模式1.落實縣疾控中心下達的工作指標，完成對轄區(qū)內感染者/病人的隨訪2.負責CD4細胞檢測的抽血和送檢，并負責告知結果3.對于達到轉介標準的，根據(jù)感染者/病人的要求，開展相應的轉介工作4.按要求完成配偶檢測工作5.完成個案隨訪表的填寫，10個工作日內交縣疾控中心相關負責人6.開展對隨訪對象的宣傳教育、行為干預、安全套發(fā)放、心理關懷與支持等工作社區(qū)衛(wèi)生服務中心縣疾控中心1.基礎信息的收集2.制定工作方案3.開展人員培訓4.制定隨訪責任人5.技術支持和協(xié)調6.CD4細胞檢測7.信息管理8.網(wǎng)絡直報9.考核和兌現(xiàn)經費

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