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臨床路徑與單病種質量所需資料

醫(yī)務科-臨床路徑與單病種質量控制辦公室為迎接等級醫(yī)院評審，現(xiàn)根據評審細則4.4臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進相關要求，需要你科完成以下資料準備：

1.臨床路徑管理委員會組成（單病種質量控制）2.臨床路徑管理制度（單病種質量控制）

3.臨床路徑工作管理流程（單病種質量控制）

4.臨床路徑指導評價小組及其相應職責（單病種質量控制）5.臨床路徑開發(fā)與實施規(guī)劃和相關制度（單病種質量控制）6.臨床路徑實施情況（學習、培訓、分批開展路徑科室、覆蓋率、臨床路徑病種目錄）

7.臨床路徑工作各階段總結、分析、整改措施、整改成效記錄

8.臨床路徑工作涉及醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責、分工，體現(xiàn)多部門分工協(xié)調機制。

9.各科室臨床路徑、單病種管理科室及實施病種目錄10.臨床路徑文本及單病種質量管理標準

11.入路徑患者履行知情同意的相關制度與程序，臨床路徑患者知情同意書

12.實施臨床路徑與單病種質量管理教育、培訓、考核記錄、試卷。

13.臨床路徑實施效果評價及時調整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑記錄

14.職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題，召開醫(yī)療、護理、質控聯(lián)席會議記錄、總結、分析、改進。15.臨床路徑統(tǒng)計工作制度

16.臨床路徑及單病種質量管理病例監(jiān)測規(guī)定與程序，

17.監(jiān)測平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。

18.每季度對監(jiān)測信息進行總結分析、入組率入組完成率達標，療效，提出改進措施，改進成效

19.臨床路徑管理科室醫(yī)務人員及患者進行滿意度調查情況20.對實施臨床路徑單病種質量管理病種進行療效、費用、及成本進行衛(wèi)生經濟學分析評估。

21.臨床路徑工作信息上報制度，工作流程。

22.每季度對相關信息進行總結、分析提出整改措施。23.單病種質量指標信息臺賬，信息準確，可追溯，相關措

施落實情況，有專人負責上報信息，信息準確可靠，專職質控負責人負責信息最后確認。

24.有激勵措施，無漏報與不報。

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臨床路徑與單病種質量管理的規(guī)定及程序

1.專人負責監(jiān)測臨床路徑和單病種質量管理病例，制定臨床路徑及單病種質量管理的質控點，對每份病例進行實時監(jiān)測，并有專人進行檢查。

2.監(jiān)測過程中發(fā)現(xiàn)的問題及時與臨床醫(yī)務人員進行溝通，及時改進。

3.質控科每月專人負責審核臨床路徑及單病種監(jiān)測指標的正確性與完整性，定期進行質量指標的匯總統(tǒng)計及對比分析，將分析結果及時上報分管院長。

4臨床路徑及單病種質量控制管理的監(jiān)測指標包括：平均住院日、診療效果、30日再入院率、再手術率、并發(fā)癥及合并癥等。

5.定期將統(tǒng)計與分析結果反饋到有關科室，限期整改。6.臨床路徑及單病種質量控制管理質量指標的監(jiān)測程序為：1）臨床路徑：在程序中篩選進入臨床路徑的病歷號→根據質控點查看病程記錄、醫(yī)囑單、病案首頁等→記錄存在的缺陷→統(tǒng)計分析各項監(jiān)測指標→匯總整理資料→向各科室反饋。

2）單病種質量控制：登錄單病種質量控制監(jiān)測程序內→在程序中檢索出符合單病種質量控制的病歷號→查看病程記錄、醫(yī)囑單、手術記錄、病案首頁等→根據質控點進行分析→記錄缺陷→匯總本月資料→統(tǒng)計各項監(jiān)測指標→向各科室反饋。

負責臨床路徑及單病種質量控制管理專職人員，嚴格按照監(jiān)測程序進行管理，按時完成各項管理工作。7.將監(jiān)測指標的結果納入各科室績效考核指標。

8.質控科專職人員負責單病種質量管理上報工作，由質控科專職質量控制人員負責上報信息的最后確認。

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