尊敬的澠池縣衛(wèi)生局領導您好：

本人姓名： 性別： 現(xiàn)年： 歲 ，身份證號：

年 月畢業(yè)于 學校 ， 系專業(yè)，

____文化程度.，于____年__月__日取得 醫(yī)師資格。曾在醫(yī)療機構(gòu)從事本專業(yè)工作.，基本

能掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。

本人擬于在xx鄉(xiāng)xx村（xx俱樂部對面）申請設置個體口腔診所。該區(qū)域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現(xiàn)存口腔科診所較少。為進一步滿足設置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請設置口腔科個體診所，自籌資金總額 萬元，其中注冊資金 萬元。設置診所執(zhí)業(yè)地址位于占地面積 平方米,建筑面積 平方米,其中業(yè)務用房面積 平方米。并購置 等診療儀器設備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員 名,具備：口腔醫(yī)學執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 專業(yè)技術資格。

本醫(yī)療機構(gòu)在申請批準設立后,將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關診療技術規(guī)范，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理，樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責，為患者服務的宗旨，以(門診.巡診)服務方式和每天 小時服務時間，為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療各種口腔科疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區(qū)域內(nèi)人民群眾的就醫(yī)不便問題。

以上申請,請衛(wèi)生行政主管部門審查批準。

申請人(簽章)：

申請醫(yī)療機構(gòu)名稱：

年 月 日

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