2021年市醫(yī)療保障局年度工作總結(jié)和下一步工作思路

　　xxxx年，xx市醫(yī)療保障局堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，認真落實國家、省、市醫(yī)療保障工作要求，推進經(jīng)辦標準化建設(shè)和提升醫(yī)�；�金績效為主線，進一步促改革、優(yōu)服務(wù)、防風(fēng)險、強基礎(chǔ)，各項工作有序穩(wěn)步開展。

　　一、xxxx年工作完成情況

　�。ㄒ唬﹨⒈�擴面和基金運行情況

　　截止xxxx年xx月，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為xx.xx萬，其中職工醫(yī)保xx.xx萬，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保xx.xx萬，xxxx年戶籍人口參保率達xx.xx%，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，應(yīng)保盡保。職工醫(yī)保基金收入xxxxx萬元，支出xxxxx萬元，當(dāng)期結(jié)余xxxx萬元，累計結(jié)余xxxxx萬元。其中統(tǒng)籌基金收入xxxxx萬元，支出xxxxx萬元，當(dāng)期結(jié)余xxxx萬元，累計赤字xxxx萬元。城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金收入xxxxx萬元，支出xxxxx萬元，當(dāng)期結(jié)余xxxx萬元，累計結(jié)余xxxx萬元。

　�。ǘ�）做好新冠疫情防控和復(fù)工復(fù)產(chǎn)工作

　　一是保障基金預(yù)付，做好階段性減征、延繳工作。為保障我市定點醫(yī)療機構(gòu)開展防控救治工作，減輕醫(yī)院墊資壓力，預(yù)付醫(yī)保應(yīng)急專項基金xxxx萬元；對xxxx余家參保單位減半征收x月至x月單位繳費部分，為企業(yè)減負xxxx萬元，為xxx家企業(yè)申辦醫(yī)保延繳業(yè)務(wù)，助力企業(yè)渡過難關(guān)。二是兜底保障新冠病毒感染肺炎患者和疑似患者共計支出醫(yī)保基金xx萬余元。三是做好疫情期間全市口罩預(yù)約銷售工作。全力保障全市xx個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）口罩銷售平穩(wěn)有序，不發(fā)生人群聚集現(xiàn)象。

　�。ㄈ�）全面深化醫(yī)療保障改革

　　一是開展DRGs點數(shù)付費方式改革。全面推行支付方式改革，協(xié)助x市局采集醫(yī)療機構(gòu)三年住院病案數(shù)據(jù)，對問題數(shù)據(jù)進行反饋。組織召開省市DRGs點數(shù)付費分組醫(yī)院反饋座談會，明確本年住院醫(yī)保基金總支出增長率及床日限額標準。二是做好醫(yī)療服務(wù)價格改革工作。牽頭擬訂《xx市醫(yī)療服務(wù)價格改革方案》，經(jīng)x市政府核準于xxxx年x月x日正式實施。三是積極開展藥品集中帶量采購工作。做好約定采購量的核對、采購任務(wù)的下達，督促醫(yī)療機構(gòu)及時簽訂購銷協(xié)議；在協(xié)議簽訂的xx個工作日內(nèi)，向醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付周轉(zhuǎn)金，同時督促醫(yī)療機構(gòu)提高藥款結(jié)算率，縮短結(jié)算周期。四是推進醫(yī)保藥品支付標準全覆蓋改革。協(xié)同配合省局提升藥品集中采購平臺功能推進醫(yī)保藥品支付標準全覆蓋改革，鼓勵轄區(qū)內(nèi)民營醫(yī)院和藥房使用平臺采購，做好民營醫(yī)療機構(gòu)的賬號申領(lǐng)工作。

　�。ㄋ模┣袑嵓訌娽t(yī)�；�金監(jiān)管

　　積極創(chuàng)新開展醫(yī)保監(jiān)管手段，于今年的x月xx日率先成立了全省首家縣級醫(yī)療保障反欺詐中心，繼續(xù)開展基金監(jiān)管三年行動計劃，對全市xx家兩定單位開展專項檢查，共暫停定點醫(yī)藥機構(gòu)xx家，移送市場監(jiān)管局處置x例，移送公安機關(guān)立案偵查x家。組織開展定點醫(yī)療機構(gòu)的自查自糾工作，共追回違規(guī)金額xxx萬，其中公立醫(yī)療機構(gòu)xxx萬，社會辦醫(yī)療機構(gòu)xxx萬，并均已上繳到位。繼續(xù)開展第三方審計工作，實現(xiàn)市內(nèi)兩定單位實名制購藥系統(tǒng)全覆蓋。

　�。ㄎ澹┰鷮嵧七M醫(yī)保業(yè)務(wù)開展，逐步優(yōu)化服務(wù)

　　全力推進醫(yī)療保障服務(wù)標準化規(guī)范化建設(shè)，截止十月底醫(yī)療費用刷卡、手工結(jié)算共xx.x萬人次，報銷金額共計xxxxx.xx萬元；各類備案xxxx人次，辦理家庭賬戶共濟劃賬xxxx人次。

　　一是兩定單位管理成效顯著。本市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保月結(jié)算xxxxx.xx萬元，扣款xx.xx萬元；新增x家單位納入我市醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理；推進長三角醫(yī)保一體化建設(shè)，xx家醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)跨省、長三角直接結(jié)算；夯實數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，完成xxxx年總額預(yù)算清算工作及xxxx年總額預(yù)算指標的下達工作。二是數(shù)據(jù)共享保障基金安全。主動對接xx市疾病預(yù)防控制中心，建立死亡人員數(shù)據(jù)共享機制，x-xx月排查死亡人員超xxxx人，發(fā)現(xiàn)死亡未銷人員xxx余人。三是深化“最多跑一次”優(yōu)服務(wù)。搭建xx醫(yī)保微信容缺受理平臺，自x月上線以來受理事項xxx件；利用省平臺網(wǎng)上辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移共xxx件；力推“掌上辦”“網(wǎng)上辦”服務(wù)，x-xx月我市醫(yī)保業(yè)務(wù)累計線上辦比例達到xx.xx%，xx月當(dāng)月的線上辦比例達到xx.xx%；做好“一件事”平臺事項，截止xxxx年xx月底累計辦理各類一件事xxxx件。

　　二、存在的問題和困難

　�。ㄒ唬┗�金缺口壓力較大

　　一是階段性減征政策造成基金收入下降。截止xx月底，職工醫(yī)�；�金總收入同比下降了x.x%， xxxx年前三季度因疫情減征xxxx萬元，占xxxx年醫(yī)�；�金收入預(yù)算的xx.x%。二是x市“一卡通欠款”還款壓力大。截止xx月底，我市尚有應(yīng)付未付x市本級“一卡通欠款”xxxxx萬元，按期還款難度大。三是預(yù)計全年職工和城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金缺口達xxxx萬元。根據(jù)測算職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入為xxxxx萬元，支出需xxxxx萬元，缺口xxxx萬元；城鄉(xiāng)醫(yī)�；�金收入約xxxxx萬元，支出約xxxxx萬元，缺口xxxx萬元。

　　（二）醫(yī)保改革面臨困難問題較多

　　一是醫(yī)療服務(wù)價格改革后續(xù)工作有難度。本次價格改革采用先調(diào)整、后考核的模式進行，引導(dǎo)各相關(guān)醫(yī)院向使用環(huán)節(jié)要空間，通過規(guī)范診療行為，降低藥品、醫(yī)用耗材及檢查檢驗方面的使用量騰出空間，雖然已經(jīng)制定了《醫(yī)療服務(wù)價格改革考核辦法》，并與x家醫(yī)院簽訂了控總量騰空間責(zé)任書，但實際醫(yī)院的醫(yī)療費用控制如何，使用量空間騰沒騰到位，還需第三方審計，存在一定風(fēng)險和難度。二是藥品帶量采購的相關(guān)問題。醫(yī)療機構(gòu)反映中選藥品采購不到，造成醫(yī)生無藥可用的窘境，尤其是慢性病藥物頻繁缺貨，基層百姓反映強烈。

　　（三）新形勢下經(jīng)辦力量不足，專業(yè)人才急缺

　　一是醫(yī)保參保業(yè)務(wù)劃入后使窗口辦件量每月增加約xxxx人次；二是上級要求民生服務(wù)事項xxx%下沉到基層，實現(xiàn)就近辦，四大鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心需派駐醫(yī)保工作人員；三是“網(wǎng)辦、掌辦”工作需進行大量的工作引導(dǎo)；四是DRGS落地后缺乏專業(yè)人才，對醫(yī)療機構(gòu)“高套點數(shù)”、“分解住院”、將住院費用分解至門診、零售藥店單獨自費結(jié)算等行為的檢查監(jiān)管缺乏行之有效的監(jiān)管辦法，監(jiān)管力量薄弱。

　　三、xxxx年工作思路

　�。ㄒ唬﹪�繞“高質(zhì)量”，建立高水平醫(yī)療保障體系。

　　一是提高統(tǒng)籌水平。完成x市域醫(yī)療保障一體化工作，實現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療保障一體化發(fā)展，特別是城鄉(xiāng)醫(yī)保、生育保險、大病保險和醫(yī)療困難救助制度的修改完善。二是健全保障體系。鞏固完善多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，健全籌資和待遇調(diào)整機制。發(fā)展商業(yè)健康保險，完善罕見病用藥保障機制。健全困難人員大病保障傾斜機制，完善重大疫情醫(yī)療救治費用保障機制。三是協(xié)同區(qū)域發(fā)展。拓展“一網(wǎng)通辦”服務(wù)事項和覆蓋范圍，擴大異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)范圍，探索都市區(qū)范圍醫(yī)保電子憑證、市民卡、健康碼的互認互通，推動跨區(qū)域公共服務(wù)共建共享。

　�。ǘ�）圍繞“重績效”，深化醫(yī)保重點領(lǐng)域改革。

　　一是全面推進DRGs點數(shù)付費改革。深入推進在總額預(yù)算管理下的醫(yī)保支付方式改革，協(xié)同推進醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)，實現(xiàn)“控基金”和“控質(zhì)量”雙目標。平穩(wěn)組織實施按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）點數(shù)法付費，病組入組率達到xx%以上。做好DRGs點數(shù)付費落地后的相關(guān)工作。二是深化醫(yī)療服務(wù)價格管理改革。適時公布《xx市醫(yī)療服務(wù)價格改革方案》，明確騰空間任務(wù)，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的原則加強動態(tài)監(jiān)測和考核，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為，在總體上不增加群眾負擔(dān)的同時，通過降低藥品、醫(yī)用耗材及檢查檢驗方面的使用量騰出空間。三是推動醫(yī)保藥品支付標準全覆蓋改革。按照我省采購方案，對全省定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店銷售的醫(yī)保藥品，統(tǒng)一按照省平臺覆蓋的藥品品種執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標準。鼓勵民營醫(yī)院和藥房使用平臺采購，做好民營醫(yī)療機構(gòu)的賬號申領(lǐng)工作。從源頭上遏制行業(yè)亂象，促進醫(yī)藥行業(yè)健康有序發(fā)展，守護好老百姓的“救命錢”。四是不斷推進藥品耗材集中采購改革。按照省、市要求開展藥品帶量采購工作，擠出藥品虛高水份，為改革騰出空間，采購方以量換價、醫(yī)藥企業(yè)以價換量，形成閉環(huán)，切掉不合理的中間環(huán)節(jié)，促使藥品、耗材價格繼續(xù)下降。

　　（三）圍繞“防風(fēng)險”，加強醫(yī)保基金監(jiān)管。一是充實力強，加強監(jiān)管力度。做好醫(yī)保反欺詐中心成立后的人員招聘、培訓(xùn)、制度建設(shè)等相關(guān)工作，盡快投入到基金監(jiān)管的工作中。二是強化基金支付審核。完善智能審核系統(tǒng)，細化健全審核規(guī)則，穩(wěn)步增加智能審核規(guī)則，提升“事后審核”精度，提高大數(shù)據(jù)分析篩查的科學(xué)性。加大醫(yī)保支付環(huán)節(jié)費用審核力度，形成完整的審核結(jié)算標準規(guī)范。三是精準編制基金預(yù)算。綜合考慮基金自然增長趨勢、政策調(diào)整、“一卡通”欠款等因素，兼顧地方財政支付能力，合理編制基金預(yù)算，保證基金正常運行。四是積極完善社會監(jiān)管模式。健全醫(yī)保義務(wù)監(jiān)督員監(jiān)管制度，對醫(yī)�；�金社會監(jiān)督渠道和方式進一步拓展，加強社會公眾對醫(yī)保基金監(jiān)管工作的參與度，充分發(fā)揮社會監(jiān)管作用，為醫(yī)療保障事業(yè)做出貢獻。

　�。ㄋ模﹪�繞“強基礎(chǔ)，不斷優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。一是深化“最多跑一次”改革。依申請政務(wù)服務(wù)事項全面接入政務(wù)服務(wù)x.x平臺，政務(wù)服務(wù)辦件線上受理率達到xx%以上。圍繞公民個人和企業(yè)全生命周期，優(yōu)化提升民生領(lǐng)域“一件事”體驗，深化“一件事”改革系統(tǒng)集成。增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)便民服務(wù)中心就近辦事項，做到事項真正下沉。二是做好全民參保及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險征繳工作。進一步夯實參保率，確保完成上級下達參保率xx%的目標任務(wù)，大力推廣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保“掌上辦、網(wǎng)上辦及“非接觸式繳費”。繼續(xù)落實醫(yī)療救助工作，堅決做到困難群眾xxx%參保，堅決打贏脫貧攻堅戰(zhàn)。三是強化醫(yī)保隊伍建設(shè)。加強醫(yī)保隊伍的管理，抓好黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設(shè)，加強理論學(xué)習(xí)，提高隊伍素質(zhì)；加強制度建設(shè)，堵塞風(fēng)險漏洞；打造“清廉醫(yī)保”品牌，提升知名度。結(jié)合“最多跑一次”改革及政府?dāng)?shù)字化建設(shè)要求，全力推進醫(yī)療保障服務(wù)標準化規(guī)范化建設(shè)，加強醫(yī)保經(jīng)辦窗口服務(wù)管理，推動醫(yī)保工作高質(zhì)量發(fā)展，不斷改進工作作風(fēng)，提升服務(wù)水平，打造群眾滿意的醫(yī)保“重要窗口”。

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